感染性心内膜炎活动期急诊手术的临床分析

【摘要】 目的 探讨危重感染性心内膜炎患者的手术指征、手术时机及手术方式的选择，观察其手术效果和术后恢复情况，总结其临床治疗经验。 方法 1999年2月至2006年2月共完成危重感染性心内膜炎急诊行体外循环心内直视手术病例13例，包括主动脉瓣置换8例、二尖瓣置换2例、联合瓣膜（二尖瓣+主动脉瓣）置换3例，同期行三尖瓣成形5例、室间隔缺损修补、主动脉窦动脉瘤修补各1例，未闭动脉导管缝闭3例。所有人工瓣膜均为机械瓣。 结果 早期死亡1例，余均经手术及抗生素治疗后临床痊愈出院。术后随访心功能I级5例、II级6例，无心内膜炎复发。结论 虽然感染性心内膜炎在活动期急诊手术的病死率、术后并发症和复发率均较稳定期的择期手术明显增高，但当出现药物治疗难以控制和/或心功能进行性下降等情况时，应果断施行手术以挽救患者的生命。选择手术时机的主要依据，应视心功能变化的状态，而应用抗生素治疗的时间仅能作为一个参考因素。

【关键词】 感染性心内膜炎 外科治疗 回顾性分析

【Abstract】 Objective To provide an overview of surgical treatment of the active infective endocarditis cases, mainly on the surgical indication, the timing of surgical treatment, the methods of operation, and to observe the outcome for experience summary. Methods Surgical treatment of 13 cases with serious infective endocarditis between January 1999 and January 2006 was analyzed retrospectively, including 8 cases of aortic valve replacement,2 cases of mitral valve replacement,3 cases of combined aortic and mitral valve replacement,5 cases of tricuspid valvuloplasty. At the same time, maneuvers were done to the original heart defects e.g. One case with ventricle septum defect, one case with aortic sinusal aneurysm and three cases with patent arterial duct.All valves of implantation were mechanical. Results There was one early death, the others discharged successfully because of the operation and the usage of antibiotic. The outcome of the patients shows substantial improvement in functional performance and clinical status. Post operative cardiac classification(NYHA):classⅠwas in 5 cases, classⅡ in 6 cases. There was no recurrence of infection. Conclusions Although the mortality, the rate of complications and recurrence are high in active patients with infective endocarditis, when intractable heart failure and incontrollable infection occur in the patients complicated with primary cardiac lesions, urgent surgical intervention is necessary to save the life of patients. For the patients with cardiac valve lesions, the choice of the operating time should be based on the status of cardiac, rather than the time limit of antibiotics use.

【Key words】 Infective endocarditis Surgical treatment Retrospective analysis 　　感染性心内膜炎（IE）活动期行急诊手术的病死率、术后并发症和复发率均较稳定期手术高，故一般应在使用大剂量敏感抗生素积极治疗4～6周、感染及心力衰竭得以控制和纠正后施行手术。但由于葡萄球菌、链球菌毒力强，人工瓣感染性心内膜炎因瓣膜异物存在等因素，药物治疗常难以控制感染并出现心功能进行性下降，此时应果断施行手术以挽救患者生命。本院1999年2月至2006年2月共完成危重感染性心内膜炎急诊行体外循环心内直视手术13例，效果良好，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例中男8例，女5例；年龄23～57（42±6）岁，体重42～73（55±7）kg，心胸比率0.6～0.78（0.67±0.05）。病程13d～8个月，平均1.5个月。均为原发性感染性心内膜炎，基础病包括先天性心脏病5例、风湿性心脏病8例。临床表现包括反复间断或持续性发热（体温37.5～41℃）、贫血及进行性心力衰竭等症状。3例患者存在肝脾肿大。术前超声心动图检查均发现赘生物并经手术证实。其中主动脉瓣8例、二尖瓣2例、二尖瓣+主动脉瓣3例。合并脓肿形成5例、4例为主动脉瓣周脓肿、1例为二尖瓣周脓肿。术前血培养阳性10例、阴性3例，阳性率76.92%；其中表皮葡萄球菌3例、金黄色葡萄球菌1例、粪链球菌2例、甲性溶血性链球菌1例、不动杆菌2例、嗜麦芽窄食单胞菌1例。患者术前均经适当的抗感染、强心、利尿及扩血管等治疗，如病情未能好转，则急诊行心内直视手术。术前心功能NYHA分级：III级7例、IV级6例，左心室舒张末径36～71(54±9)mm。

1.2 手术方法 所有患者均采用气管插管、静脉复合麻醉。采用浅、中度及深低温微流量或停循环等多种方法。术中均采用阻断主动脉，经其根部顺灌4℃冷血/晶体心脏停跳液（10～20ml/kg），半量重复灌注1次/20～30min；或切开主动脉，经左、右冠状动脉开口直接灌注。心包腔内置冰屑，根据病变情况采取相应的手术方式。术中见赘生物主要位于室间隔缺损(VSD)周围或动脉导管未闭(PDA)的肺动脉侧，累及主动脉瓣8例、二尖瓣2例、同时累及主动脉瓣和二尖瓣3例，主要表现为瓣叶腐蚀、穿孔、腱索断裂和瓣周脓肿。手术彻底清除赘生物，切除被破坏的瓣膜及邻近的坏死组织，清除瓣周脓肿，尽量避免损伤传导系统与室间隔，同时局部用1%碘伏液及抗生素擦拭，然后再以生理盐水反复冲洗。在清洗过程中停止左心引流和右心吸引。其中3例PDA在深低温、低流量［30～50ml/（kg·min）］体外循环下经肺动脉切口清除赘生物并缝闭。根据患者主动脉瓣环及二尖瓣环大小选择合适的机械瓣，主动脉瓣位置选择19号双叶瓣3例、19号侧倾碟瓣1例、21号侧倾碟瓣1例、21号双叶瓣6例；二尖瓣位置选择25号双叶瓣4例、27号双叶瓣1例。人工瓣在植入时均使用1%浓碘伏擦拭人工瓣的缝合环，缝合方法采用带垫片间断褥式缝合。术中体外循环时间75～220(130±42)min，升主动脉阻断时间55～155(100±25)min。术毕9例患者心脏自动复跳、4例患者经心脏表面电击除颤1～3次（0.5J/kg）后复跳。

　　术后常规给予强心利尿扩血管药物及多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物治疗，机械通气时间46～270（75±12）h。同时拟足量应用敏感抗生素4～6周。术后住院时间未能达到上述时间的患者，手术医生均在患者出院时写明抗生素治疗计划，嘱患者出院后按计划治疗。

1.3 临床监测指标 观察比较手术前后心功能NYHA分级、左心室舒张末径及心胸比等指标。

1.4 统计学方法 所有数据以均数±标准差（x±s）表示，应用SPSS 11.0独立样本t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。2 结果

　　1例患者于术后第5天死亡，死亡原因为突发恶性心律失常导致的呼吸循环功能衰竭，余患者均痊愈出院。术后住院时间为18～45d，平均(28±6)d。出院时所有患者体温正常，血常规检查正常，术后复查胸片示心胸比率0.52～0.68,平均(0.62±0.04)。其中4例患者术后行血培养检查，未见有细菌生长。　　随访11例，2例失访，随访3个月～5年，随访者均健在，未发现抗凝及手术相关并发症。出院后复查超声心动图示人工瓣功能良好，无瓣周漏，修补的VSD和PDA无残余分流。随访病例心功能NYHA分级：I级5例、II级6例，左心室舒张末径37～64mm，平均(51±9)mm，与术前比较，具有显著性差异（P<0.05）。手术前后具体情况见表１、２。所有病例无感染性心内膜炎复发。表1 手术前后心胸比及左心室舒张末径比表2 手术前后心功能NYHA分级比较(n)注：与术前相比，*P<0.05

3 讨论

临床上活动期感染性心内膜炎(IE)的诊断标准主要包括:超声心动图检查诊断为心内膜炎，入院时静脉应用抗生素治疗，手术标本病理检查为活动性炎症，同时兼有下列一项或多项：本次发病期内血培养阳性，心脏手术标本细菌培养阳性，心脏手术标本病理检查可见细菌，入院前2周至术前有体循环或肺循环的栓塞或梗塞史，入院后至术前持续发热［１］。

　　掌握手术时机是治愈本病的关键。充血性心力衰竭、难以控制的感染，反复发作全身性栓塞、新出现心脏传导阻滞或其他传导缺陷，是IE的手术适应证。充血性心衰是本病死亡的主要原因。结合临床资料及文献复习［２］，作者认为下列情况应考虑急诊手术治疗：(1)治疗期间出现难以控制的心力衰竭；(2)顽固的心律失常；(3)因毒力强的金黄色葡萄球菌、链球菌或霉菌感染出现难以控制的败血症；(4)感染引起重度瓣膜功能障碍致急性心功能不全；(5)人工瓣膜感染性心内膜炎合并瓣周漏，并出现严重溶血性贫血或黄疸；(6)心腔赘生物或瓣膜赘生物大(>1cm)，有脱落趋势或疑有脑栓塞或外周栓塞者。如此时再一味强调完全控制感染和心功能的改善，很可能贻误治疗。特别是主动脉瓣IE常导致主动脉瓣穿孔，心肌无足够时间发挥代偿作用，加上感染所致的心肌损伤，造成血流动力学急剧恶变产生顽固性心力衰竭，惟有外科手术治疗恢复其正常功能才能改善心功能。

　　感染性心内膜炎手术治疗的目的包括两个方面，一是充分清创，消灭感染灶；二是纠正血流动力学紊乱，矫治瓣膜病变及心脏畸形。外科手术应贯彻这两条原则。其中，彻底清除病灶是避免术后心内膜炎复发的重要环节，术中良好的心肌保护则是保证手术成功的关键。影响手术效果的因素主要有再感染、心力衰竭和栓塞等。术中需彻底清除赘生物及炎性破坏组织，并采取严格的感染控制措施。术后应按术前或术中血培养结果选择敏感抗生素，并保证足够的疗程。活动期手术更应注意操作轻柔、准确，停跳前尽量避免搬动心脏，以防止松脆的赘生物或坏死灶脱落、栓塞。

　　手术需仔细彻底清除炎性赘生物和破坏的瓣膜，切除瓣膜邻近的坏死组织，细小的赘生物可用电凝逐一电灼，有传导束经过瓣环处赘生物宜用刮匙搔刮，避免用电凝烧灼引起传导束损伤。清除瓣周脓肿时应尽可能切除脓肿壁，甚至不惜伤之传导系统或导致较大的肌肉或纤维组织缺损，不留任何肉眼可见的感染组织，局部用抗生素溶液或浓碘伏溶液涂擦瓣环及赘生物附着点，并用冰盐水反复冲洗，但应避免用稀释碘伏液直接冲洗心腔，避免碘伏溶液进入肺循环系统引起肺损伤。有报道称，局部未使用抗生素处理，术后再发感染率25%，局部使用抗生素纤维蛋白复合物涂擦处理后再发感染率4%［４］。

　　手术中，由于炎症，瓣环均有不同程度水肿，为防止瓣周漏，作者均采用带垫片间断褥式缝合法。当感染侵及主动脉瓣环时，应连同病变一同切除，缺损的主动脉瓣环或主动脉壁应用心包补片修补，再将人工瓣缝合到修复的瓣环上，瓣环无法缝针时，从瓣环水平主动脉壁外进针，再缝于人工主动脉瓣环上，能有效防止瓣周漏。植入的人工瓣膜，本组病例均使用机械瓣，术后未发生瓣周漏及心内膜炎复发等情况。

　　二尖瓣ＩＥ的基础病变为风湿性疾病时，病变瓣叶有不同程度的纤维化及腱索融合断裂，宜行瓣膜置换。二尖瓣基础病变若为非风湿性者可考虑行瓣膜成形术，但如果瓣叶毁损严重，则应行二尖瓣置换。在主动脉瓣位置，理论上讲年轻患者以自体肺动脉瓣为最好的替换品，但由于Ｒｏｓｓ［５～８］手术难度大、操作复杂，且异体或异种的右心带瓣管道存在易钙化，易发生退行性变及吻合口扭曲等缺点，尤其是同种带瓣管道来源困难，无法商业化生产，规格及品种均受到限制，仅限在有条件的单位由有经验的医师实施。对于主动脉瓣环毁损严重、炎症剧烈、并发瓣周脓肿者，手术病死率较高，这种情况下使用同种瓣行主动脉根部置换的好处是其具一定活性、抗感染力强、出血风险小、近期手术病死率低、再感染危险小、无需长期抗凝等。缺点是来源有限、易毁损，尤其是在年轻患者远期有可能需要二次手术。右心系统IE病情一般较轻，瓣膜损害后血流动力学紊乱远无左心系统严重；充分切除病变瓣叶区域，应用自体心包片修补，多可矫正关闭不全。即使术后瓣膜仍有轻度反流，亦可很好地适应耐受。

　　一般而言，再发性lE的发生率是决定应用瓣膜种类的关键因素。Bauernshimitl等报告了138例急性IE的外科治疗，采用彻底的根除各种感染组织，换用机械瓣膜矫治关闭不全，辅以术后积极抗感染治疗，取得了与置换同种瓣膜相同的结果，早期感染率仅为2%。因此，急性IE手术治疗应用机械瓣膜是安全的［９，１０］。

　　术后治疗重点是：(1)改善心功能。长期感染、血流动力学紊乱及体外循环的打击，使术后心功能进一步受损，从术后早期心动图结果来看，虽然患者容量负荷减轻，心肌收缩力反较术前降低。因此，术后早期，应特别强调强心、利尿、扩血管及营养心肌药物的应用，否则不利于术后恢复。(2)加强抗感染治疗，根据血培养结果应用敏感抗生素。本组病例术后均抗感染4～6周，复查血常规及血培养正常，在术后随访期间未发现ＩＥ复发。在应用抗生素的同时，必须及时监测和防治霉菌感染。(3)防治心律失常。室性心律失常是术后早期死亡的主要原因，其主要原因包括低心排、电解质、酸碱平衡紊乱、心包压塞、药物（如洋地黄等）中毒及人工瓣膜失灵等。 通过术后正确使用血管活性药物，改善心脏功能，及时调整电解质及纠正酸碱失衡等措施，可有效避免心律失常的发生，降低病死率。(4)对于换瓣的患者，注意定期检测凝血酶原时间 (PT）和国际标准化比值（INR），防止服用华法林不足或过量引起的抗凝并发症。(5)全身重要脏器如肝肾等功能的维护。

　　总之，外科手术是感染性心内膜炎的有效手段［１１，１２］。如能正确把握手术适应证及手术时机，合理选择手术方式，即使在急性感染期也可取得良好的手术疗效。本组病例均为活动期急诊手术，其病死率、术后并发症和复发率无明显升高。

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