房颤患者抗凝治疗及护理进展

胡佳

摘要：心房颤动(Atrial Fibrillation, AF)简称房颤，属于心律失常类型中的一种，在临床上比较常见。介绍房颤患者抗凝的常用药物，对抗凝药物的不良反应进行综述，总结房颤抗凝治疗的护理，为房颤患者抗凝治疗和护理研究及实践提供参考。

【关键词】 心房颤动；抗凝治疗；护理；综述

Advances in anticoagulation therapy and nursing for patients with atrial fibrillation

Abstract: Atrial Fibrillation (AF), abbreviated as Atrial Fibrillation, is a type of arrhythmia and is relatively common in clinical practice. This paper was introduced the commonly used anticoagulant drugs in patients with AF, summarizes the adverse reactions of anticoagulant drugs, summarizes the nursing care of anticoagulant treatment in patients with AF, and provides a reference for anticoagulant treatment and nursing research and practice in patients with AF.

Keywords: Atrial Fibrillation; anticoagulation therapy; nursing; review

心房颤动(Atrial Fibrillation, AF)简称房颤，属于心律失常类型中的一种，在临床上比较常见^[1]。大部分患者属于器质性心脏病患者，小部分患者则无心脏病史。在所有人群中的发病率约为 1%，且随着年龄的增长，发病率也随之增加^[2]。相关调查显示：房颤是导致脑卒中致残以及死亡的主要因素之一^[3]，同时也是引发心力衰竭的危险因素。有研究指出：在房颤发作时，心房的泵血功能几乎完全丧失，会引起心排出量显著降低，对心脏功能的影响极其不利，导致心房血管壁形成血栓，心脏功能损伤等^[4]。如果不及时治疗，则容易发生动脉血管栓塞，因此对于房颤患者来说，抗凝治疗是关键，有效护理也必不可少，现就房颤的抗凝治疗与护理综述如下：

1 抗凝治疗的常用药物

1.1 传统抗凝药物

传统抗凝药物主要包括华法林、阿斯匹林、肝素等，其中华法林是传统抗凝药物中的典型代表药物，其作用机制为抑制维生素 K 合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，从而起到抗凝作用^[5]。但是华法林并不能抑制体内已经生成的凝血因子，只能起到抑制凝血因子生成的作用。因此对于体内已经形成的凝血因子并没有抑制作用。华法林起效较慢，且只能在体内发挥作用^[6]，但是其药效持续时间较长，停药后的一段时间也能够起到抗凝作用。相关研究证实^[7]，华法林降低房颤患者发生血栓的作用显著，是目前唯一能够应用于瓣膜性房颤患者的口服药物。而肝素则是临床上针对房颤并发脑栓塞抗凝的首选药物，其作用机制是通过对内皮细胞的刺激，促进纤维因子的释放，进而起到抑制纤溶酶原活化物的作用，抑制血栓的形成，并且肝素不影响血小板功能。

1.2 新型抗凝药物

1.2.1 直接凝血酶抑制剂

直接凝血酶抑制剂主要包括希美加群、达比加群酯。希美加群是一种凝血酶抑制剂，在吸收后可以快速转变成有效成分而发挥作用，而且吸收率较高，可以达到 40%-70%左右，西美加群可以通过肾小球滤过排泄，该药的药效较强。达比加群酯则具有较强的凝血作用^[8]，主要经肝脏和血浆中酶的作用转化成活性形式，是一类选择性较高的凝血酶抑制剂。其作用机制是通过与凝血酶的纤维蛋白酶结合位点竞争性结合，从而使纤维蛋白无法与纤维蛋白原结合，阻止纤维蛋白的生成，进而阻止血液凝固。达比加群酯通过肾脏排出，多余部分则经过胆汁排除。有学者进行了相关研究，口服 150mg 达比加群酯，其预防脑卒中和血栓塞的效果显著优于华法林^[9]。

1.2.2直接Ⅹa 因子抑制剂

直接Ⅹa 因子抑制剂包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、贝曲沙班等药物。利伐沙班的作用机制是通过对凝血级联系统进行阻断，同时对于凝血酶源的生成与血栓的生成起到抑制作用。其吸收效果较好，且生物利用度较高。主要经过肝肾代谢，有学者经过研究发现^[10]，利伐沙班对房颤患者脑卒中及栓塞的抑制作用与华法林相似。阿哌沙班也是Ⅹa 因子抑制剂中的一种，其生物利用度高，特异性高，主要经排泄物排出，其抗脑卒中以及栓塞的作用与华法林相似

^[11]。依度沙班则具有较高的特异性，能够对Ⅹa 因子、凝血酶Ⅱa 等产生抑制作用。其生物利用度为 50%左右。经肝肾排出体外，该药在降低非瓣膜性房颤患者卒中和全身血栓栓塞的作用与华法林相似。贝曲沙班选择性较高，并且是目前经肾脏排出最少的一类抗凝药，该药在预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中或栓塞的作用显著优于华法林^[12]。

2 抗凝药物的不良反应

在传统抗凝药物中，华法林在临床使用较多，除具有较好的抗凝效果外，也具有一定的不良反应，相关文献指出，华法林具有潜在导致全身出血的风险^[13]。而且对于不同个体，华法林引起不良反应的差异很大^[14]。有报道指出^[15]，采用华法林进行治疗的患者，主要出血和临床相关非主要出血的发生率为 8.8%。另外，肝素在使用的同时亦会使患者发生过敏、血小板降低、出血等不良反应。而在新型抗凝药物直接凝血酶抑制剂中，采用达比加群酯治疗后，患者发生主要出血和临床相关非主要出血的几率为 5.6%^[16]。直接因子 Ｘａ 抑制剂利伐沙班引起的主要出血率为 1.1%^[17]。故无论是传统抗凝药物还是新型抗凝药物，均具有一定的不良反应，在使用时应结合患者的具体情况，并控制使用剂量。

3 房颤抗凝治疗的护理

无论应用何种抗凝药物，患者均有可能发生用药后出血等情况，因此护理人员在护理过程中必须掌握抗凝治疗及其出血等并发症的相关护理工作。

3.1 预防出血

3.1.1 加强护理评估和病情观察

在实施抗凝治疗之前，护理人员要综合评估患者的身体状况，详细询问患者的家族史及既往史，详细检查患者的皮肤、牙龈、眼底、口腔等部位，严格排查已经存在的出血情况，掌握是否有出血性疾病病史，并了解患者的用药情况及日常饮食习惯，排查各种可导致出血的危险因素^[18]。由于抗凝药物的主要并发症为出血，而高龄患者出血发生率明显增高。有研究证实 65 岁～75岁房颤患者出血发生率明显升高，其中严重出血发生率比年龄低于65 岁者增高1.3 倍～3.2 倍^[19]。故服药过程中，护理人员应严密观察患者的皮肤黏膜有无出血倾向，痰液、尿液及大便有无出血情况，必要时进行粪便常规、潜血实验及尿常规检查。同时，注意观察患者是否存在颅内出血情况，如突发头痛、恶心、呕吐等，部分患者还可能出现昏迷^[20]。

3.1.2 加强安全护理

房颤患者多为中老年人，年龄较大，基础疾病较多，发生脑卒中及出血风险的可能性极大，因而在日常护理过程中，要积极指导患者预防摔倒，避免碰撞，日常使用软毛牙刷。在进行日常护理工作时要动作轻柔，减少侵入性操作，避免出血。

3.1.3 饮食指导

药物与食物的搭配不当可能会导致药物药效的下降或增加出血的风险，其中以华法林尤为明显。华法林作为香豆素类抗凝药物，维生素 k 对其有明显的拮抗作用。如卷心菜、生菜、菠菜、白菜、猪肝、番茄等富含维生素 K 的食物可导致华法林的临床疗效下降，而芒果、大蒜及木瓜等食物可有效增强其抗凝效果^[21]。应根据营养师建议，结合患者的个体饮食习惯及基础病情况制定合理的膳食谱。向患者强调戒酒的必要性，鼓励其食用易消化、富有营养、少渣食物，少食多餐，食物应有适度的温度及软硬度，避免粗糙及坚硬的食物，同时避免食用动物内脏及动物血以免妨碍大便的观察； 注意保持大便的通畅，防止痔疮出血，部分心力衰竭或高血压患者应采取低盐低脂饮食^[22]。

3.2 服药过程护理

抗凝药物的应用具有长期性的特点，患者的依从性是否良好直接影响到抗凝治疗是否成功。在抗凝治疗之前，要详细解答患者的疑问，告知患者进行抗凝治疗的必要性及重要性，并告知其在用药期间可能发生的并发症^[23]。发药应准确而及时，房颤患者由于年龄、体重及病情等因素的差异，其用药情况亦存在差异， 这要求护理人员在发药的过程中要准确及时，保障药量准确，定时。同时，对药物的储存、核对及发放等环节进行强化管理，选择年长而责任心强的护士进行药品派发^[24]。注意进行服药指导，此类患者由于自身记忆力减退或是抗拒心理，药物漏服或自行更改服用剂量的问题。护理人员需要及时告知患者按时按量服药，不可擅自停药或是改变剂量。药物剂量的调整需经主管医师的同意后方可，并且为患者提供药物服用的注意事项，确保用药安全^[25]。

3.3 出血后护理

3.3.1 预防失血性休克

首先，及时上报，一旦发现患者已经出现出血情况，首先要及时上报主管医师，配合医师进行相关治疗工作。同时，注意记录患者的脉搏、血压、心率及体温等基本生命体征，观察排泄物及呕吐物颜色变化情况，以便于主管医师及时制定相应的诊疗措施，避免患者出现失血性休克的情况。

3.3.2 加强饮食护理

主要观察其出血部位，若为消化道出血，为预防出血加重，则需禁饮食，一般需要在出血控制后 24h 方可恢复饮食，且以流质饮食为主，并需注意进食量亦少，逐步加量。对于其它部位的出血， 虽无需禁食，但亦需坚持易消化饮食，具体为高热量、低蛋白质、富含维生素多且易消化的无刺激性、纤维素较少的食物。

3.3.3 心理护理

抗凝治疗一旦出现出血情况，患者往往表现出恐惧、焦虑、紧张等不良情绪，部分患者甚至出现自暴自弃、伤人毁物等过激行为^[26]，此时医护人员应用热情、和蔼的语言来安抚患者的情绪，帮助其坚定战胜病魔的信心，同时细心照顾，尽可能满足其需要，稳定其情绪，争取患者积极配合相关护理工作^[27]。主动与患者沟通，说服患者积极配合相关治疗，并鼓励其坚持治疗，以改善预后。

4 小结

随着医疗水平的进步，抗凝药物也在不断地更新换代。虽然抗凝药物的治疗作用显著，但其不良反应也不容忽视。抗凝治疗期间，护理人员应积极做好相关护理工作，预防出血等并发症的发生。一旦发现出血情况，护理人员应从预防失血性休克、心理护理及饮食指导等方面实施全面护理，以改善患者预后。目前在抗凝治疗的护理工作中还存在宣教不足及出院后健康指导不全面等问题，今后可以加大宣教力度，推动离院后回访机制的建立，更好地提升抗凝治疗的效果，进一步降低房颤患者的死亡率。

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