探讨护理文件书写中的质量问题和管理对策

魏虹

摘要：目的 为了提高护理文件书写质量，减少护理书写中的问题。 方法 按照医院下发的护理文件书写规范要求，从2018年1月到2019年1月定时抽取在icu治疗的患者病历，针对存在护理活动记录方面的文件逐一检查，对发现的问题进行分析。结果 护理工作的年资与护理书写质量成正比，护理记录单存在的问题有治疗用药记录不全、监测漏记录、字迹涂改、护理治疗项目未体现等，医嘱单与各类交接单中存在未签名和填写内容不全等。 结论 护理文件书写中的问题主要是护士对护理记录的重要性认识不足，加强护士对护理文件意义的重视，减少书写记录的问题，以逐步达到护理文件书写记录规范化的管理目的。

关键词： 护理文件 书写记录 管理对策

护理文件书写是护理人员将从事护理工作中获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。由于多种因素影响，护理文书质量存在较多缺陷，成为目前护理管理的难题^[1]。为了提高护理文件书写质量，确保记护理记录的真实性、完整性，使之更好地发挥作为诊断和护理的重要参考依据，以及避免医疗纠纷的发生，对科室为期一年的护理文件记录进行定期检查，并同时对出现的问题采取措施，取得较满意的管理质量效果。

1 材料与方法：

1.1 检查项目：选择检查的护理文件主要页面内容包括：体温单、医嘱单、危重护理记录单、住院患者转运交接单、手术患者转运交接单。

1.2 检查方法：从2018年1月到2019年1月近一年的转入icu科室接受治疗的患者病历中，按照医院下发的《护理文件书写基本要求及管理制度》，针对存在护理活动记录的文件页面，定期逐一检查，共计2134份，采用回顾性调查方法，组间资料统计采用构成比进行比较，对发现的书写问题进行分析。

2 结果

2.1 护理工作的年资与护理书写质量成正比 见表1。 越是护理工作时间长，越是文件书写的质量高，同样越是低年龄的护士，越是存在较大的质量问题。

表1 2134份病例检查质量结果

工龄年资	发生质量问题（份）	%
新进职工 1年内	518	24.3
1年以上5年以下	304	14.2
5年以上10年以下	168	7.9
10年以上	72	3.4

2.2 护理记录单存在的问题 见表2。主要表现在治疗用药记录不全、监测漏记录、字迹涂改、护理治疗项目未体现等。护理记录单还会出现病情变化记录不详细、治疗效果没有评价、病人症状改善未有体现等等欠缺。

表2 2134份病例检查质量结果

存在问题	发生质量问题（份）	%
字迹涂改	121	5.7
用药记录不全	805	37.7
护理治疗项目未体现	604	28.3
监测漏记录	443	20.8

2.3 医嘱单与各类交接单中存在问题 见表3。 其中问题最多的莫过于执行医嘱后未签名、各类交接单内容项目填写者署名未签名、交接单填写内容缺失未记录。

表3 2134份病例检查质量结果

存在问题	发生质量问题（份）	%
未签名	865	40.5
交接单填写不全	81	3.8

3 讨论

3.1 问题分析：

3.1.1 对护理文件书写的重要性认识不足 在临床工作中，很多护士只重视医嘱和护理操作，而对护理行为有时候需要文字记录来向别人告知工作流程或者表示工作已经完成这一概念重要性不足，继而出现不重视记录、漏记录、错记、用药变化或用药效果评价缺失或记录不全、执行医嘱后漏签名等现象。

3.1.2 法律意识不强 护理人员缺乏相应的法律意识、还没有充分认识到护理病历“举证责任倒置”中的重要性，对其书写的意义缺乏正确的认识，认为只要完成治疗护理即可，存在着重干轻写的思想

^[2]。这一现象主要出现在书写记录上的主观描述而非客观陈述、签名代签或漏签名、病情变化不及时记录、遗漏抢救记录、未及时记录增加或减少治疗护理的原因解释；对各种治疗、护理的知情同意未及时体现在护理书写记录上等等。同时，我国国务院2018年7月签署下发的《医疗纠纷预防和处理条例》号令第十六条，明确规定病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录单等相关资料^[3]；因此护理文件书写的地位更显得极其重要和对书写记录规范化管理的刻不容缓。

3.1.3 责任心不强 护士在工作中对护理工作的态度不认真、不仔细，从而体现在各处护理文件书写记录上的缺失、空白、错记等。

3.1.4 书写记录不规范，培训不到位 这一情况最多出现在新进人员身上，见表1占24.3%；例如应届毕业生、新招聘入职人员，对护理文件规范要求未能掌握。

3.1.5 人员不足 医院每天的护理常规工作就要占用大量的时间和精力，特别是出现急救情况下更是复杂多变的，如心血管疾病专科性强，病情复杂，变化迅速，急、危、重症患者多，加大了护理文件书写的难度^[4]。而护理记录又是时时刻刻穿插在工作中，如果遇到人员不足的情况下，加重护士的身心负担，容易出现失误。

3.2 管理对策：

3.2.1 对新进职工和经常有纰漏的护士强调护理文件规范化的目的和意义，定期组织书写记录标准的培训教育，列出经常容易出现的书写错误或遗漏的环节，举例过往不足，由高年资护士讲解灌输书写记录经验，提高护理文件书写质量。

3.2.2 提高护士法律法规意识，加强自身素质和自身管理能力，重视护理工作中书写记录行为背后的法律意义，规范护理文件书写。培养护士“记你所做的，做你所写的”这一实事求是的工作作风，是保证护理记录内容能作为法律依据的关键^[5]。

3.2.3 加强检查、监督和考核。质控人员有针对性的对经常容易出现问题的环节进行跟踪和监督，及时发现问题，有效的杜绝错误的信息或者空白资料继续传递，坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

4 小结： 在临床工作中，护士的护理行为直接影响护理质量，同时也存在护理风险^[6]。护理文件书写是衡量护理质量的重要指标之一，护理文件书写的质量高低不仅反应一个医院的护理质量，也反映医院的管理水平。护理文件中的各种书写记录对患者治疗方案的制定和护理措施的安排都具有重要参考价值；同时，随着人们法律意识及维权意识的逐步提高，护理文书中存在的任何疏忽和缺陷，都可能造成一些不必要的纠纷和隐患^[7]。所以，综上所述，强化护士的护理书写规范化行为、提高护士的自身法律意识，有效的质控检查把关，才能逐步达到护理文件书写记录规范化管理目的。

[1] 丁四清，闵杰. 三级医院护理文书存在的问题与对策[J].中国医院管理. 2008（04）：53-54

[2] 张勤颖 ，卢岚敏， 张丽萍.电子版护理文书书写中潜在的医疗纠纷[J]. 山西医药杂志.2014,43(04): 444-447 

[3] [701]中华人民共和国国务院.医疗纠纷预防和处理条例[z].2018-7-31

[4] 纪美娥，张旋. 持续质量改进模式对护理文件书写质量的影响[J]. 当代护士(中旬刊). 2013(03 )：172-175

[5]  苏兰若，谢淑娟. 1028份护理记录中相关法律性问题的分析和对策[J]. 实用护理杂志.2003，39(09): 71

[6] 丁春芳，朱俊. 提高护理文书书写质量与医疗纠纷的预防[J]. 中国误诊学杂志.2011,11(36): 9016-9017

[7] 王曦侠，林绍英. 新上岗护士护理文书书写存在问题及对策[J]. 齐鲁护理杂志 . 2008,14(16):99

作者简介：魏虹 出生1983 籍贯上海 工作单位 上海市第六人民医院 职称护师 科室质控小组成员，常年参与科室质控管理。