肝硬化合并上消化道出血的综述

侯晓艺

关键词： 肝硬化 上消化道出血 护理

肝硬化是一种常见的由不同原因引起的以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成的慢性肝病。肝硬化往往因引起并发症而死亡，上消化道出血为肝硬化常见的并发症之一，发生率可达肝硬化患者的25%左右。上消化道出血是肝硬化临床中最常见的危重并发症，病情急、变化快，严重者可危及生命。当出血量超出1000ml 或循环血容量的20％，就会表现以血容量减少引起的急性周围循环障碍等症状，临床表现为呕血、黑便，脉搏细数、四肢阙冷、血压下降等休克症状，同时还可能伴有发热、氮质症等。出血原因最常见为食管胃底曲张静脉破裂出血，其他少见出血原因如急性出血性糜烂性胃炎、贲门粘膜撕裂综合征等有时亦要考虑。由于食管胃底曲张静脉破裂出血来势凶猛，病情变化快，因此及时诊断、严密观察、积极抢救、精心护理是关系到控制出血和病死率的重要环节，对挽救患者的生命，提高生存质量，都起着十分重要的作用。

资料与方法

2018年-2019年我科总共收治15例消化道出血病人，年龄在40-80岁之间，12例患者合并有肝硬化病史，2例合并有消化道溃疡疾病病史，1例合并有食管静脉曲张破裂，符合研究条件，患者在我科经过精心的治疗及护理，现将其临床护理体会介绍如下。

护理措施

2.1 补液护理

肝硬化合并上消化道出血患者病情危急，一旦确诊应立即开放两条静脉通路，一路确保液体的输入，另一路保证止血药物的输入如奥曲肽。输液量及速度取决于患者失水的程度及心肾功能的状况，老年患者及心肺功能差者，注意输液速度不宜过快过多，以免发生急性肺水肿。止血药物输入要维持24小时，即500ML液体滴速共24小时。

2.2 一般护理

患者应卧位休息，保持安静，并采取头低脚高位以改善颅内循环，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，呕吐时头偏向一侧，必要时吸氧。及时清洁口腔以保持呼吸道通畅，并给予口腔护理。2 次／d。活动性出血期间应禁食。

2.3 饮食护理

肝硬化合并上消化道出血患者的饮食护理，至关重要。肝硬化上消化道大出血患者若饮食不当，可诱发肝性脑病或再出血。饮食不当是上消化道出血的第一位诱因。合理的饮食，有助于止血，促进康复；反之，饮食不当，可加重出血。现呕血或黑便时，应禁食24～72h，待病情稳定。一般情况禁食1～3d，根据病情也可延长。肝硬化患者以高热量、高蛋白质、维生素丰富且易于消化的食物为宜。病情严重或血氮升高者，应根据情况限制或禁食蛋白质，病情好转后可及时逐渐增加蛋白质含量。出血停止后，给予温凉流质饮食，如牛奶、藕粉、豆浆等，少量多餐，如无不适感再逐渐增加进食量，少量多餐，防止食物过热过量诱发再出血。病情稳定后逐渐过渡到流食、软食。应避免予粗糙、坚硬的食物及刺激性的食物，如酒、辣椒等，有腹水时应少盐或无盐，进食应细嚼慢咽，避免过烫。

2.4 病情观察

严密监测患者生命体征，密切观察有无再出血危象，如呼吸、心率、血压、神志变化及尿量，尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。观察腹部体征及有无肠鸣音亢进，定期复查血红蛋白浓度、红细胞、血细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。对老年患者根据情况进行心电监护。

护理人员应密切注意观察患者的语言、行为、意识等，及时发现患者肝性脑病的前期症状并报告医生。护理工作中若发现患者嗜睡、意识模糊、反应迟钝甚至昏迷，以及呕吐、恶心、血压偏低、心率加速时，应提醒医生是否发生了代谢性酸中毒，可加用适量碳酸氢钠。

观察呕吐物的性质、量和大便的性质、次数、黏稠度，以便预见性判断是否再次出血，并根据排出量调节输液量。防止患者咳嗽，减少恶心、呕吐，以免腹内压过高引起出血。对于出血停止未排便者可用30％食醋灌肠，以排出肠道内积存的粪便和积血，减少肠道氨的吸收，避免诱发肝性肺病。

根据临床表现判断出血量，大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml以上，出现柏油样便提示出血量50～70ml以上；胃内积血量达250～300ml时可引起呕血；一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症状，出血量超过400~500 ml时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。

表现为躁动不安、出冷汗、尿少，血压下降至90mmHg，脉搏100 次／min，血压下降至60～80mmHg 以下，脉搏>100次／min。

2.5 止血护理

三腔气囊管压迫止血一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。 先向胃气囊内注气200～300ml，压力维持在40～45mmHg，末端即刻用弹簧夹夹住，然后反折以细纱绳扎紧，将三腔管轻轻外拉，至有阻力感为止，表示胃气囊已压在胃底部。再在距三腔管尾端10～20cm处用蜡绳扎住，穿过牵引架上的滑轮以牵引物进行持续牵引，牵引角度呈40°左右，牵引物离地面30cm左右。如仍有出血，再向食管气囊注气100～150ml，压力维持在30～40mmHg，以压迫食管静脉，同样将该管末端反折夹紧。

拔管 出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，保留管道继续观察24h，未在出血可考虑拔管。拔管前口服液状石蜡20～30ml，使黏膜与管外壁润滑后，再缓慢拔出三腔管。气囊压迫一般以3～4天为限，以防止粘膜受压过久发生缺血性坏死，继续出血者可适当延长。蔡红卫[11]认为随时吸痰防止吸人性肺炎的发生。

定时放气 三腔管放置12～24h后，食管气囊应放气15～30min，每4～6h 放气一次，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送少许，以解除胃底贲门压力，然后再充气牵引，避免局部黏膜因受压过久而发生糜烂、坏死。插管期间禁食，禁饮，拔管后前2d 先进流食，逐步过渡到正常。

2.6 心理护理

肝硬化门脉高压并发上消化道出血患者病程长、病情反复、预后较差，患者由于长期的折磨，劳力、工作能力下降，对治疗缺乏信心，治病期间沉重的经济负担，有些换患者会出现不愿与医护人员配合的现象，使患者产生情绪不稳定出现焦虑、紧张、恐惧、抑郁甚至濒死感等消极的心理问题。李洪霞等认为这些不良心理可使交感神经兴奋性增高，致使门脉压力升高，从而诱发再次出血。因此应针对不同的心理问题，实施不同的心理护理。护理人员要讲究语言艺术，专人看守，将患者置于安静、舒适的环境中及时清除血迹，有针对性地安慰、疏导、解释、暗示、鼓励、劝告等，帮助患者充分认识疾病，介绍一些治愈病例，消除患者各种疑虑。尽量满足患者生理和心理的需要，取得患者的信任，使他们有安全感、亲切感、信任感。应该认真解答患者及家属疑问，使患者了解与疾病有关的危险因素、疾病过程、治疗、护理原则，减轻精神负担，缓解或消除不良心理，使患者保持情绪稳定。开展健康教育，改正患者不好的生活习惯，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，利于病情恢复。

2.7 并发症的护理

预防感染和肝性脑病预防感染出血后机体抵抗力下降，免疫功能紊乱易继发感染，因此患者所在病房内应保持安静、整洁。嘱患者绝对卧床休息，每日空气消毒两次，每日口腔护理两次，对于骨隆突处可使用棉圈垫起，定时翻身，按摩受压部位，保持皮肤的清洁整齐干燥，避免压疮发生，增加感染机会。肝硬化患者由于肝脏功能差，加上积血在肠道中分解后产生大量的氮，随时有发生肝性脑病的可能。出血后应立即做好肠道的清理工作，可用10%食醋和生理盐水高位灌肠以酸化肠道。

小结

上消化道出血是肝硬化患者常见的并发症及主要的死亡原因之一，一般发病比较突然，一旦发生大量呕血及便血可导致出血性休克，诱发肝昏迷，威胁生命。上消化道出血患者从出血到痊愈，并非单纯依赖药物或手术治疗，需要医生护士密切合作。护理人员本身要有良好的心理素质，掌握各个阶段的病情变化，遇到病情突变要镇静，其次要有扎实的护理专业知识和熟练的操作技能。积极补充血

容量，纠正电解质紊乱，加强病情观察，减少出血后肝性脑病和继发感染的发生，防止因大出血发生休克，积极预防肝性脑病的发生，早期诊断，既要积极治疗上消化道出血的病因和并发症，同时也要积极治疗全身慢性疾病，尽可能降低消化道出血的再出血率和病死率，提高病人生活质量。

参考文献

蔡红卫． 食管静脉曲张破裂止血的急救及护理[J]. 第二军医大学学报，1997，19(2)：178．

李洪霞，张新党,张凤朝．肝硬化上消化道出血的治疗与护理中国社区医师[J].2008，10(11)：119：

（3）林春华．肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理[J]．实用护理杂志，2006，17(8)：22。