贲门周围血管离断术在门静脉高压症中的临床应用

张铁成

【摘要】目的：探讨贲门周围血管离断术的具体操作。方法：回顾分析我院2017年4月~2018年12月之间收治的30例门静脉高压症的患者。结果：本组收治的30例门静脉高压症患者均顺利完成手术，平均手术时间252±26min；术中出血量平均430±85 ml；住院时间平均9 ±0.6d。结论：对门静脉高压症患者行贲门周围血管离断术，可得到满意疗效，值得广泛运用。

【关键词】门静脉高压症；贲门周围血管离断术

门静脉高压症的外科治疗，特别是肝炎后肝硬化的患者，采用贲门周围血管离断术作为治疗方法均取得了良好的效果，现已成为门静脉高压症的主要方式[1]。本文选取我院2017年4月~2018年12月之间收治的30例门静脉高压症的患者，对其临床治疗观察分析，具体情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的门静脉高压症患者共30例，男17例，女13例，年龄在35~55岁之间，平均年龄（42.34±2.75）岁，全部患者均行贲门周围血管离断术。

1.2 方法

1.2.1 切口 采用经腹切口，根据脾脏大小、脾上高度、周围粘连、患者体型及术者习惯选择切口，如左肋缘下切口、左旁正中切口、经腹直肌切口或经腹直肌行“L”形切口等。

1.2.2 腹腔探查 开腹后，注意观察腹水形状、颜色，大网膜、肠系膜静脉有无扩张，肝脏有无结节，及其大小、分布。脾脏探查主要包括脾脏大小、被膜情况及周围器官粘连等，以此明确切口大小与手术方式。探查过程中，用右手沿脾脏凸面至脾后缘与上缘，观察脾脏、膈肌、腹壁之间有无粘连，脾的活动情况[2]。

1.2.3 结扎脾动脉 如患者脾脏增大时，应先结扎脾动脉主干，致脾脏体积缩小变软，便于分离粘连，切除脾脏，减少出血。

1.2.4 游离脾脏 应根据顺序处理脾脏周围的韧带，具体顺序如下：脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带、脾背面及腹后壁腹膜之间的粘连。移出腹腔内脾脏后，处理脾蒂，不可用力牵拉脾脏，避免脾门血管损伤致大出血[3]。缝合胰尾腹膜，包埋胰尾残端，防止胰瘘。

1.2.5 处理脾床 观察脾窝、胰腺上缘、后腹膜及胃底等易出血或渗血的位置有无出血，并按顺序缝扎出血点，缝合损伤创面。

1.2.6 离断胃冠状静脉 切断结扎胃大弯侧网膜血管，经胃后壁、大弯穹隆至贲门部，并于半胃处沿胃底方向分离结扎肝胃韧带，处理胃右静脉及胃壁分支，解剖直至贲门，完全切断胃左动、静脉的胃壁分支[4]。沿胃小弯、食管向上分离，发现高位食管支，紧靠食管将其结扎切断。

1.2.7 处理胃后静脉 经胃膈韧带，在网膜囊后壁的后腹膜后随同名动脉下行，予以结扎切断，两端皆行双重结扎或缝扎，防止线结滑脱而引发大出血。

1.2.8 结扎离断左膈下静脉 向下牵拉胃体，使胃膈韧带显露，发现左膈下静脉，予以结扎切断，致食管下端显露，再向上分离，剥至食管下段5～10 cm处，使食管下段、贲门、上半胃等完全游离。与此同时，在离断上述血管时，应参照术中实际情况，进行交替与配合，先处理易显露的血管。在逐渐离断胃底贲门区的过程中，手术视野会随之变大，便于发现高位食管支与胃后静脉，如术中出血，则易找到出血点[5]。另外，离断上述静脉时，应离断其伴随动脉，即胃左、胃网膜左、胃后及左膈下动脉，只保留胃右与胃网膜右动脉。

1.2.9 缝合关腹 用细线间断缝合胃大、小弯前后壁的浆膜，如有肌层损伤的应修补创面，如线结不牢的应加固。需注意的是，创面的浆膜化，可避免出血，防止胃和食管瘘，并阻止胃底贲门区侧支循环形成[6]。关腹前，应用大量的温生理盐水行反复冲洗，左膈下脾床处置入多孔乳胶管引流，经左侧腹壁戳孔引出腹外，然后缝合固定。

2 结果

本组收治的30例门静脉高压症患者均顺利完成手术，手术时间150~300min，平均手术时间252±26min；术中出血量200~1500 ml，平均出血量430±85 ml；住院时间7~15 d，平均住院时间9 ±0.6d。

3 讨论

贲门周围血管离断术应用较广泛，如门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血，且肝功能Child A、B级的患者，首次出血后治疗可避免再次出血；或食管胃底静脉曲张破裂后，急性出血，经保守治疗或三腔管压迫止血无效；或因年龄过大、病情较重、肝功能较差，无法急诊分流手术的患者。另外，远端脾肾分流术后再出血，且脾静脉、吻合口栓塞；或冠状静脉TH胶栓塞术后再出血；或因断流术不规范而再出血；或区域性门静脉高压症的患者，均可选择贲门周围血管离断术[7]。但该手术也伴有其禁忌证，具体如下：肝功能分级Child C级，或腹水、黄疸、肝性脑病、凝血机制障碍者；肝门静脉主干及脾静脉、肠系膜上静脉广泛血栓形成者；合并慢性活动型肝炎者；合并肝占位性病变或中晚期肝癌者；合并严重性胃黏膜病变或异位静脉曲张者；再次手术上腹腔严重粘连者；患者年龄超过50岁，择期手术年龄超过65岁[8]。总而言之，贲门周围血管离断术应用广泛，强调断流术的完全、彻底，提出结扎及离断高位食管支、异位高位食管支与胃后静脉，是断流术成功的关键。

参考文献

[1] 凌平，龚昆梅.贲门周围血管离断术加脾切除治疗门静脉高压症168例[J].当代医学,2010,16(12):91-92

[2] 潘孟，蔡小勇.腹腔镜下选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症[J].中华普通外科杂志,2012,27(5):357-359

[3] 刘玉翔，李德旭.选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析[J].中国实用医刊,2010,37(13):56-57

[4] 王卫东，陈小伍，吴志强，等.腹腔镜选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症[J].中华普通外科杂志,2011,26(9):770-771

[5] 张贺云，肖治宇，唐启斌，等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的疗效分析[J].岭南现代临床外科,2010,10(4):241-244

[6] 杨威，胡虞乾，莫瑞祥.门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术后早期门静脉血栓形成的预测[J].中华普通外科杂志,2010,25(9):710-712

[7] 冯其柱，张超，方静.选择性贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症23例临床观察[J].山东医药,2010,50(10):38-39

[8] 邹俊，李学明，陈海鸣.门静脉高压症脾切除贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成的相关因素分析[J].实用医学杂志,2013,29(4):581-583