中西医结合治疗痢疾

王淼陈重元

【中图分类号】R2-031【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）33-0299-03

【摘要】目的讨论中西医结合治疗痢疾。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并采用中西医结合的方法治疗。结论凡治痢疾，当据虚实、寒热、气血损伤的轻重，灵活运用去滞、调气、和血的基本原则。治疗时当根据病情分别治之，热痢清之，寒痢温之，新痢实则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，温清并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多重用血药，白多重用气药。西医治疗可根据患者不同状况选用不同药物。

【关键词】中西医结合治疗痢疾

中医辨治思路

采用中西医结合治疗痢疾可明显提高治疗效果。慢性细菌性痢疾缓解期多属虚证或虚实夹杂，除根据药物敏感试验选用敏感抗生素，坚持抗感染治疗，同时以中药扶正治疗，当以调补脾胃为先，分别气虚、阳虚或阴伤处理，久泻不禁配合固涩之药，虚中夹实证的，可配合清肠化湿导滞法，有利于抗复发；如重症感染出现感染性休克应及时配合抗休克治疗处理，配合运用中药扶阳救逆固脱之法。

有大出血、穿孔、肠梗阻、癌变等合并症的溃疠性结肠患者，应尽快作外科手术治疗。不完全性肠梗阻，在应用西药、禁食、胃肠减压等治疗基础上，可配合采用中药理气通腑、活血化瘀方案；肠道炎性息肉伴不典型增生，西医除运用水杨酸制剂、糖皮质激素外，尤其需要中医药参与治疗，如健脾补肾，活血化瘀、清热化湿等，能防止癌变。

治疗原则

凡治痢疾，当据虚实、寒热、气血损伤的轻重，灵活运用去滞、调气、和血的基本原则。

治疗时当根据病情分别治之，热痢清之，寒痢温之，新痢实则通之，久痢虚则补之。寒热交错者，温清并用；虚实夹杂者，通涩兼施。赤多重用血药，白多重用气药。初痢多见实证，久痢多见虚证，如反复发作之休息痢，则多见本虚标实证。辨证应始终明确祛邪与扶正的辩证关系，照顾胃气为本。湿热痢，当清热化湿解毒，兼以调气行血导滞，忌用收涩止泻之品，以免关门留寇。若兼有寒热身痛表证者，宜外疏内通，合用解表剂，夹食滞可配以导滞药以消导积滞。疫毒痢宜清热解毒，辅以开窍镇痉。实证噤口痢者宜清热解毒，和胃降逆，虚者健脾和胃，益气固脱。虚寒痢宜温补固涩，忌用攻伐之品：阴虚痢当养阴清肠。休息痢当注意扶正祛邪，予以温中清肠，佐以调气化滞。

分证论治

1.湿热痢

治法：清热燥湿，调气行血。

本证的病机特点是湿热蕴结，熏灼肠道，气血壅滞，脂络伤损。病性为实为热，治当祛邪为主要原则，具体治法宜清热燥湿，调气行血。

2.疫毒痢

治法：清热凉血解毒。

本证的病机特点为疫邪热毒，壅盛肠道，以其毒盛，故其治非若前述清解可比，而应以解毒以祛其热毒之邪；毒热之邪传变最速，每易燔灼气血，故需赖凉血之品，综合观之，本证当清热凉血解毒以治其痢。

3.寒湿痢

治法：温化寒湿，调气和血。

本证的主要病机为寒湿客肠，气血凝滞，传导失司，治疗应针对寒湿之邪，由于有别于一般寒湿证，故非单纯温运可及，而应在温化同时注重流通、行气导滞之法，并遵该病基本治则以调气和血贯穿其中。

4.虚寒痢

治法：温补脾胃，收涩固脱。

本证的病机要点为久痢不止，脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑，病属虚证，治当扶正为要，应宜温补脾胃，收涩固脱。

5.阴虚痢

治法：养阴清肠。

本证的要点为阴虚湿热，肠络受损，为虚热之证，故扶正为主要原则，具体治法应养阴清肠。

6.休息痢

治法：温中清肠，佐以调气化滞。

本证因病久正伤，邪恋肠腑，传导不利，病性为虚实寒热错杂，临床在分清虚实、寒热轻重、多少的基础上，制定攻补兼施、寒热并用的综合治法，诸如温中清肠等，且亦应注意佐用调气化滞之法。

7.噤口痢

治法：实证宜泄热和胃，苦辛通降；虚证宜健脾和胃。

本证因湿热浊气上逆，多为实证，应当祛邪为主，宜泄热和胃，苦辛通降；若因脾胃虚弱而致的升降失司，其证属虚，治当扶正为主，宜益气健脾化湿止呕。

西医治疗药物的选用

(一)急性普通型菌痢用药

1.抗菌药物

(1)氟喹诺酮类：目前已成为本病首选抗菌药物。常用诺氟沙星200～300mg，2～3/d；或培氟沙星200～300mg，2/d；或环丙沙星200mg，2/d；或氧氟沙星200mg，2/d；或左旋氧氟沙星100～200mg，2/d；亦可选用司帕沙星200～300mg，1/d。疗程均为5～7d。

此类药物起效快，在肠道内维持较高浓度，副作用轻，偶有恶心、呕吐、头昏、皮疹等。因其对胎儿及小儿骨骼生长有抑制作用，故孕妇及小儿不宜选用。此药与其它抗菌药物无交叉耐药，因此对质粒传递的耐药菌株亦可取得良好疗效。

(2)氨基糖苷类：常用庆大霉素，成人16万～24万U/d，小儿3000～5000U/(kg·d)，分2～3次肌注或静脉注射，或用阿米卡星0.4～0.8g/d，分2次肌注或静脉注射。因此类药物对肾脏、听神经等的毒性作用，故老年及小儿患者、肾功能不全者应慎用。异帕米星、奈替米星等对肾脏毒性较上述药物轻，抗菌作用强，抗菌谱类似，亦可选用。常用剂量异帕米星400mg，1/d；奈替米星100～200mg，2/d。疗程均为5～7d。

(3)氨苄西林：氨苄西林对痢疾杆菌亦有较强的抗菌作用。可用4～8g/d，分2～3次静脉滴注。

(4)复方甲嘿唑：因其耐药菌株的明显增加，此药目前已较少使用，但在边远地区及农村仍可选用。疗效差或无效时，应立即改用其他抗菌药物。常用SMZ-TMP成人2片，2/d，首剂加倍；儿童酌减。肾功不全、磺胺药过敏、白细胞明显减少者禁用。疗程5～7d。

(5)盐酸小檗碱(黄连素)：为中药黄连提取物，有较好抗菌作用，并可减少肠道分泌。常用0.3g，3/d。与其他抗菌药物合用，可增强抗菌药物的抗菌效果。

对于轻型的细菌性痢疾，有学者研究发现使用各种抗菌药物治疗和不用抗菌药物(安慰剂)治疗的疗效相似，排菌期限亦无明显差别，因此认为此病可自行缓解；且不适当的抗菌治疗有可能促进多重耐药株的增加。但多数学者仍主张使用抗菌药物，以控制急性期症状，防止慢性菌痢的发生。

2.对症治疗多次的腹泻及呕吐常造成水电解质的丢失，因此应予补液。轻度脱水者可采用口服补液盐；脱水严重、恶心呕吐或不能进食、血压偏低者，可予静脉补液，以平衡盐液或5%葡萄糖氯化钠溶液为主，液量根据生理需要量及丢失情况而定。高热可予阿司匹林0.5g，口服；中毒症状严重者可予氢化可的松100mg或地塞米松5～10mg静脉滴入。有酸中毒者，酌予碳酸氢钠，吐泻严重者应补适量钾盐及钙剂。轻度腹泻一般不主张给予止泻药物，尤其是发热及脓血便明显者；腹泻严重可用复方苯乙哌啶止泻，里急后重明显者可加用复方樟脑酊4ml，3/d。腹痛可予阿托品0.5mg或山莨菪碱10mg肌注或颠茄片8mg，3/d口服及腹部热敷。

(二)急性中毒型菌痢用药

1.抗菌治疗药物选择基本同急性菌痢，但应予静脉给药，可选用庆大霉素加用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星等药物(剂量、用法同前)，待病情好转后，改用口服药物维持，如口服氟喹诺酮类药物。总疗程不超过1周。

2.血管活性药物的应用对中毒型菌痢，早期使用抗胆碱药物能有效地改善微循环。常用山莨菪碱儿童1～2mg/kg，成人40～50mg，阿托品儿童0.03～0.05mg/kg，成人1～2mg，静注，1/10～15min。病情危重时可增加山莨菪碱的剂量至儿童3～4mg/kg，成人60mg，静注，1/5～10min。待面色红润、循环好转、四肢转暖，血压回升即可停药。一般用3～6次。若病情无明显好转，可用多巴胺或酚妥拉明与问羟胺联用，以降低外周循环阻力，改善重要脏器血流灌注。同时应适当加用强心药物，如毛花甙C儿童0.01～0.015mg/kg，成人0.4mg稀释后缓慢静注；毒毛花甙K儿童7～10mg/kg，成人0.25mg稀释后缓慢静注，必要时8～12h重复使用。

3.糖皮质激素的应用对于中毒症状较重的患者，应早期应用糖皮质激素。可用氢化可的松儿童25～50mg，成人200～400mg。或地塞米松5～10mg，静滴或静注。

4.脑水肿及呼吸衰竭用药早期应用山莨菪碱、阿托品等药物可预防脑水肿及呼吸衰竭的发生。如已出现脑水肿症状体征，并伴有呼吸衰竭者，应立即用山莨菪碱大剂量、短间隔重复注射。同时快速静滴20%甘露醇5～10ml/kg或25%山梨醇4～5ml/kg。呼吸中枢兴奋药物可用洛贝林、尼可刹米、哌醋甲酯、二甲弗林等。

(三)慢性菌痢用药

1.抗菌治疗急性发作者，按急性菌痢治疗。大便培养阳性者，应根据药敏试验结果选用敏感抗菌药物，或联合用药。大便培养阴性者，选用以往未用过的抗菌药物，或以往使用有效但用量或疗程不足的药物。疗程需适当延长，一般1个疗程为7～14d，必要时重复2～3个疗程。常用药物同前。

2.药物保留灌肠常用0.25%～0.5%普鲁卡因100ml溶液中加入庆大霉素8万U或环丙沙星0.2g或阿米卡星0.25～0.5g，再加地塞米松1mg保留灌肠，每晚1次，疗程7～10d。可重复多个疗程。亦可选用0.3%小檗碱液、5%紫皮大蒜浸液、及刺黄连煎剂等。

3.肠功能紊乱及肠道菌群失调用药限制产酸产气食物摄入。大肠杆菌数量减少时，可予乳糖和维生素C；肠球菌减少可予叶酸。并可用微生态药物如培菲康胶囊420～630mg，3/d；或米雅BM片20～40mg，3/d；丽珠肠乐2粒，2/d。得舒特50mg，3/d，可调整肠道功能，有利于慢性腹泻治疗后便秘的好转。

参考文献

[1]李乾构,周学文,单兆伟.中医消化病诊疗指南[M].北京：中国中医药出版社,2006.95－100.

[2]王连心;孟庆刚;黄芩及其提取物治疗细菌性痢疾研究进展[J];中华中医药学刊;2008年08期.

[3]王季午.传染病学，第2版.北京:人民卫生出版社，1987，50-56.

[4]季岱，彭丽娟，于宗芬，成琳，罗金保，杨瑞兰，秦文彩，急性细菌性痢疾四种疗法疗效分析[J];中国临床医生;1982年03期.