肠NK/T细胞淋巴瘤1例及文献复习

杜小波蒲静谢刚郑旭海

【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）11-0192-02

肠NK/T细胞淋巴瘤较少见，我科收治一例小肠NK/T细胞淋巴瘤报告如下：病员，男性，65岁，因腹痛半年，加重1月，肛门停止排便和排气1天以急性肠梗阻入院。入院后予以胃肠减压、补液、抗感染治疗。行腹部CT示右中下腹小肠壁局部明显增厚伴软组织肿块，致低位不全性肠梗阻（图1）。入院后1周行手术治疗，术中见腹腔约400ml淡黄色腹水，距离回盲部60cm处的小肠可见3×4厘米包块，质硬，行手术切除。术后病检提示：NK/T细胞淋巴瘤，鼻型，免疫组化示：CD20阴性CD3，颗粒酶B和CD56阳性（图2），术后诊断为小肠NK/T细胞淋巴瘤IAE期。术后1月到我科行辅助化疗6周期，方案为顺铂30mg，第一天，依托泊苷100mg，第一天到第四天，门冬酰胺酶10000单位，第1天到第4天，21天为1周期。随访半年，目前病员未见复发。

NK/T细胞淋巴瘤约占非霍奇金淋巴瘤的2%~8%。在NK/T细胞淋巴瘤中鼻型约68%，鼻外型26%，未分型占6%1。NK/T细胞淋巴瘤的5年生存率约32%，中位生存期约8月1-3。在所有胃肠道恶性肿瘤中，淋巴瘤约占5.8％4，肠恶性淋巴瘤少见，少于0.5％的发生率5。

患者的结外NK/T细胞淋巴瘤5年累积生存率约40％左右。虽然受累野放疗似乎是较好的选择，但针对局部病灶，该疗法仍有效不佳。高剂量放疗联合不含与P-糖蛋白代谢有关的化疗方案可以取得较好的效果6。针对其他组织学亚型淋巴瘤的化疗方案对放疗后疾病复发或弥漫性病变的结外NK/T细胞淋巴瘤很少有效。

结外NK/T细胞淋巴瘤对常规化疗的耐药机制尚不完全清楚，但可能与淋巴瘤频繁的表达多药耐药蛋白P-糖蛋白有关。L-天冬酰胺酶不会受到多药耐药蛋白的影响，它的抗肿瘤机制是，当肿瘤细胞中L-门冬酰胺被L-门冬酰胺酶被消耗后，肿瘤细胞又不能合成L-门冬酰胺，肿瘤细胞就会死亡7。

我们分析了最近的研究结果8，在NK/T细胞淋巴瘤中，CD2，CD3E，颗粒酶B和CD56染色呈阳性。但在WHO的诊断标准中，CD30不是NK/T细胞淋巴瘤诊断的必须条件。在这项研究中，EB病毒阳性是一个关键标准。在EB病毒相关的淋巴组织的恶性肿瘤中，由于肿瘤细胞凋亡释放病毒DNA入血，血液循环中的EB病毒DNA通常是上升的。通过定量聚合酶链反应发现EB病毒DNA与NK细胞淋巴瘤疾病控制有关9，10，11。

一些作者主张建立比IPI（国际预后指数）更可靠的NK/T细胞淋巴瘤鼻型的预后模型8，12。与显著相关的因素是：男性、B组症状的存在、高LDH、疾病进展、CD30阴性。

对于进展的NK/T细胞淋巴瘤，CHOP方案是不够的，一些作者建议对预后较差的鼻型NK/T细胞淋巴瘤，可以考虑大剂量化疗相关的自体或异体移植6，13，14，15，16。虽然NK/T细胞淋巴瘤的最佳治疗策略尚未确定，但是随着对NK/T细胞淋巴瘤认识的增加，几个重要的原则还是出现了。对于鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，最好的治疗方法是化疗和放疗的联合，对于非鼻腔NK细胞淋巴瘤，化疗是治疗的主要手段。对于NK/T细胞淋巴瘤，目前首选的方案是含L-门冬酰胺酶的SMILE方案。

最近，华西医院的文章对25例小肠NK/T细胞淋巴瘤进行了分析，这是近年对肠NK/T细胞淋巴瘤最重要的文章1617。这25例病员于1999年5月和2010年5月在四川大学华西医院诊断原发性小肠NK/T细胞淋巴瘤，其中二十例累及结肠。临床上最常见的症状为腹痛（60％），发热（56％）和体重下降（56％）。在文章中，大部分患者（64％）出现淋巴瘤局限于一个部位，我们的病例也是如此。84％肠道NK/T细胞淋巴瘤病员内镜下是溃疡，常表现为局灶性，多灶性或弥漫性多形性溃疡，最经常发生的溃疡为升结肠。64％的病人诊断是已经是IIIE或IVE期。作者认为肠NK/T细胞淋巴瘤的早期诊断困难，因为淋巴瘤与肠结核或克罗恩病症状相似。在某些情况下，内镜活检也不能明确诊断，临床怀疑小肠恶性淋巴瘤的患者中，有20%误诊为溃疡性结肠炎，克罗恩病，肠结核，消化性溃疡和十二指肠癌。所有患者均接受CHOP方案化疗，经过中位随访时间为7个月，3例患者存活。迄今为止，还没有确定的理论来解释为什么这种类型的淋巴瘤局限于这些不寻常的位置。此外，在所有鼻外NK/T细胞淋巴瘤的所有亚型中均临床预后不良，所以需要进一步寻找新的治疗策略。

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图1：右中下腹小肠壁局部明显增厚伴软组织肿块，致低位不全性肠梗阻。

图2：光镜下可见淋巴细胞弥漫增生（上左），大小不一的淋巴细胞，细胞异型性明显。背景血管丰富（上中）。免疫组化示：CD20阴性（上右），CD3阳性（下左），CD56阳性（下中）和颗粒酶B阳性（下左）。