简析病案信息管理流程

单玉丽

【摘要】病案具有备忘、备考、守信、凭证的功能，这些功能能够在医院管理中具有重要的价值，发挥着不同的作用。做好病案信息管理工作，才能使病案更好地被利用，充分发挥其临床医疗、科研及教学等价值。本研究从病案资料收集、整理、加工、保管与利用、质量控制方面对病案信息管理进行简要阐述，以期为病案的规范管理提供参考。

【关键词】病案信息；管理

病案是关于病人健康情况的文件资料，包括病人本人或者他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果、对病情的分析、诊疗过程及转归情况的记录，以及与之相关的具有法律意义的文件[1]。病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

1病案资料收集

病案资料的收集是病案管理工作的第一步，也是基础工作。病案资料的收集包括一切与病人个人有关的个人主诉、病程记录、医疗操作记录、护理记录、检查化验报告、签字文件、随诊信件等。在这一过程中，要强调掌握资料的源头。对于门诊病案，资料源头产生于挂号室。因此，部分医院是将挂号室作为病案科的一部分，这有利于工作流程的通畅。

1.1门诊病案资料收集

1.1.1基础病案资料收集

（1）挂号室

病人挂号后，病人挂号的科别、病案号信息应立即送到病案室，以便迅速将病案送到相应科室；预约挂号的信息要准确地提交给病案室；不应让病人自己去病案室取病案。

（2）建新病案处

对于每一个需要建立新正规病案(大病案)的病人，在此处收集他们最基础的个人资料，包括：姓名、性别、年龄、地址、工作单位、电话等，这些信息是建立姓名索引的原始资料。

1.1.2其他病案资料收集

门诊病案的其他资料是医师记录及各种化验报告。由于化验报告一般都是后送到病案科室，所以及时、准确地将这些资料归入相应病人的病案中是非常关键的，是医师对病人执行医疗计划不可缺少的依据。

1.2住院病案资料收集

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。住院登记是住院部收集的病人基本信息，不仅是建立病人姓名索引的原始资料，而且其入院诊断等信息也是今后统计比较的资料。住院病案收集要注意资料的完整性，医师一般比较注重医疗的过程及结果，对于记录、化验报告等内容要仔细核对，谨防信息丢失。

2病案整理

病案整理是将杂乱的病案资料按照一定的顺序进行整理排列，将小纸张的记录进行粘贴，形成卷宗。

2.1门诊病案整理

主要是将诊疗记录按日期的先后顺序排放、粘贴，即一体化病案(integratedmedicalrecord，IMR)。

2.2住院病案整理

2.2.1按资料来源排列的病案(sourceorientedmedicalrecord，SOMR)

这是目前普遍采用的方法。

2.2.2按问题排列的病案(problemorientedmedicalrecord，POMR)。

这是应该大力提倡的方法，特别是适用于教学医院以及今后电子病案的记录。

2.3装订

病案整理过程还包括装订，一般是书本式装订(左装订)。应避免上装订方式。

3病案加工

病案加工是将资料中的重要内容转换为信息，一般是采用索引的形式。目前，我国的病案管理的加工主要是对病案首页内容的加工，几乎所有的医院都将病案首页信息全部录入计算机。对疾病诊断采用ICD-10编码，对手术操作采用ICD-9-CM编码[2]。加工还应包括将病案资料的载体由纸张转化为缩影胶片、光盘，甚至录入到计算机硬盘。电子病案是病案管理的发展方向。

4病案保管与利用

4.1病案保管

保管是对病案入库的管理。保管对病案库的环境有一定的要求。如病案库的温度、湿度、防尘、防火、防虫害、防鼠、防光等。保管好病案与病案排列系统、病案编号系统、病案示踪系统、病案借阅规定等有密切的关系。应视各医院的条件、环境、病案流通量等诸多因素来决定采用某一管理体系。单一编号+尾号排列+颜色标号+条形码，是目前较为理想的保管病案体系[3]。只有保管好病案才能使其更好地被利用起来。

4.2病案利用

病案只有使用，才能体现其价值。使用病案的人员除医师外，还有其他医务人员、医院管理人员、律师、病人及家属、医疗保险部门等。越是近期建立的、越是有价值的病案(特殊疾病、特殊人员)，其使用的频率越高。

5病案质量控制

病案质量控制工作是病案室的一项重要工作，它是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷的原因，最终达到弥补缺陷，提高服务效果、降低成本、增加效益等的目的。

5.1病案质控内容

5.1.1病案管理质量控制

病案管理质控是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估，如出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码的准确率等。对病案本身的缺项检查通常也包括在管理质量控制的范畴内。

5.1.2病案内容质量控制

病案内容质控主要通过病案书写质量进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面进行监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控，它是医疗质量监控的重要手段之一[4]。病案管理质量监控一般是由受过病案培训的人员来完成的，病案内容质量监控需要有良好医学背景的人员来完成。

5.2病案质控方法及发展现状

5.2.1病案质控方法、步骤

通常包括：（1）制定标准；（2）执行标准；（3）检查执行情况；（4）反馈[5]。

5.2.2病案质控方法现状

目前病案的质控主要还是终末质控，目标管理、科学的质控体系还未建立，质控方法也有待进一步提高。

6小结

病案可以在一定程度上反映医院管理、医疗效果及工作流程、工作效率情况，因此病案成为医疗质量监控的重要资料来源之一[6]。部分病案资料需要加工处理后才能成为信息，因此，病案管理人员需要专业知识，需要掌握加工方法、加工工具，才能更好地发挥病案信息管理工作在医院管理中的作用，病案管理人员还要不断学习，与时俱进，将传统与现代的病案信息管理方法相结合。

参考文献：

[1]胡洁.病案信息的作用及相关因素分析[J].医学信息,2016,29(8).

[2]严金燕,冯雪莲,李文艳,邹剑.病案信息挖掘在医院管理中的应用与研究[J].中国病案,2013,(3).

[3]孙颖.医院病案管理流程优化再造分析[J].医疗装备,2016,(14).

[4]杨明君,马晓伟.病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用分析[J].中外健康文摘,2013,(26):393-394.

[5]李国栋,任建怡,张俊梅.病案信息管理方法[J].中国病案,2012,(1).

[6]钟菊珍,袁虹,郭玉花,张应泉.医院管理中病案信息的管理及应用[J].中国医药科学,2016,6(10):219-222.