暴发性心肌炎2例报告并文献复习

张玉清

【摘要】目的：报道2例暴发性心肌炎(fulminantmyocarditis)患儿，以提高对该病的认识。方法：对2007年12月-2008年1月我院收治的暴发性心肌炎2例的临床资料进行回顾性分析。结果：2例均为女性，中位数年龄7.6岁。2例均以腹痛、呕吐起病，1例伴心动过速（12岁心率160次/分），1例心率正常（3.2岁心率110次/分）,2例均在入院后数小时出现心源性休克，阿-斯综合征。白细胞计数、心肌酶、C-反应蛋白显著升高，ST-T改变。2例均给与吸氧、卧床休息、1-6二磷酸果糖及大剂量Vitc静滴。2例均死亡。结论：暴发性心肌炎常以心外症状首发，部分患儿以腹痛、呕吐为主诉，病情凶险、进展迅速、病死亡率高。早期诊断、早期应用甲强龙及丙种球蛋白、积极监护尤为重要。

【关键词】腹痛；呕吐；暴发性心肌炎；疾病特征；治疗结果

【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）02-0048-01

病毒性心肌炎（virusmyocarditis.vmc）[1]是指病毒感染心肌后对心肌细胞产生直接损伤和(或)通过自身免疫反应引起心肌细胞坏死变性和间质炎性细胞及纤维渗出的过程,也可引起心内膜、心胞及其他脏器炎性变。由于急性炎症累及心肌组织的广泛性及严重程度不同，其临床表现和结局差异甚大，多数普通型病预后良好，但少危重病例，起病急骤，呈暴发性，可导致心源性休克，急性心功能不全和严重心律失常，后者可导致阿斯综合征发作，病死率高。本文报道2例患儿，均表现为暴发性病毒性心肌炎，均符合1999年昆明会议诊断标准，现结合文献报告如下，以提高对该病的认识。

1临床资料

1.1病例1，患,女12岁。因咳嗽2d，腹痛、呕吐10h于2007年12月13日16：30入院。入院前2d，患儿因受凉后出现咳嗽，10余小时前开始中上腹疼痛伴呕吐，自服感冒冲剂及吗叮林症状无缓解，查体：T37℃，P160次/min，R25次/min,BP95/65mmHg,神清，步入病房，能自述说史，面色潮红，双侧瞳孔等大正圆，唇不发绀，双肺闻及痰鸣，心率160次/min，心音稍低钝，律不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，中上腹压痛，肝肋下2cm，四肢暖，神经系统无异常发现。门诊心电图示窦性心动过速，游走性心律，窦性心律不齐。血常规：WBC18×109/L,HGB11.8g/L,N0.72M0.08L0.20。诊断：急性胃炎，病毒性心肌炎。治疗：经卧床休息、吸氧、静脉滴入1-6二磷酸果糖及Vitc。入院后5h病儿出现极度烦躁，剧烈频繁呕吐，床旁心电图示窦性心动过速，200次/min，S-T段压低，T波倒置，CK1603U/L，CK-MB160U/L，肌钙蛋白0.03mg/L,AST144U/L，C-反应蛋白50mg/L,血淀粉酶70.2U/L。继之双侧瞳孔不等大，抽搐，给予西地兰、地塞米松、安定推注，抽搐停止，呈昏迷状，呼吸、心率缓慢，心电图示Ⅲ度AVB，室内传导阻滞，室性心律缓慢，给予阿托品静推，呼吸、心跳停止，经心肺复苏无效于入院后6h临床死亡。死亡诊断：暴发性心肌炎，心源性休克，心脑综合征，心脏停搏。

例2，患儿,女3岁2个月，以腹痛1d呕吐5次为主诉于2008年1月入院，入院前3d患儿有受凉史，家属自给抗感冒冲剂口服，效差，入院当日感脐周钝痛，伴非喷射性呕吐5次。糸胃内容物，无胆汁，感乏力。入院查体：T36℃，R32次/min，P110次/min，MP90/60mmHg，精神差，皮肤弹性可，无皮疹及出血点，面色稍苍白，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，唇不发绀，咽充血，双有肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音低钝，律齐，心率110次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑下压痛明显。肝肋下3cm，质软，脾肋下未及，。肢端温,毛细血管抵抗力试验（CRT）<3s,四肢活动自如，无水肿。神经系统无异常发现。门诊心电图示窦性心率，正常心电图。入院后床旁心电图示窦性心率，Ⅱ度AVB,T波倒置。血常规：WBC16.6×109/L,HGB12g/L,N0.70M0.05L0.25。诊断：急性上呼吸道感染（胃肠型）。病毒性心肌炎。治疗：经卧床休息、吸氧、静脉滴入1-6二磷酸果糖及Vitc。输液过程中病儿出现极度烦躁，CK620.3U/L,CK-MB45U/L,AST104U/L肌钙蛋白0.02mg/L,C-反应蛋白45mg/L，血淀粉酶68U/L。入院后3h床旁心电图示ⅠⅡⅢ度AVB，室性异搏心律，室性融合波，室性心律缓慢。给予阿托品治疗。继之出现抽搐，意识丧失，给予安定、地塞米松静脉推注，抽搐停止，心率缓慢，20~30次/min，心音低顿，潮氏呼吸，给与血管活性药物及心肺复苏等治疗，效差，呼吸、心跳停止，于入院后4h临床死亡。死亡诊断：暴发性心肌炎，心源性休克，心脑综合征，心脏停搏。

2讨论

暴发性心肌炎临床表现多样，且多以心外症状为首发表现，国内曾有文献统计暴发性心肌炎的首发症状以呕吐、腹痛、腹胀为主，因此临床上容易误诊[2]。小儿暴发性心肌炎多不以胸闷、心悸为主要症状。因此没有先心病的患儿，自诉腹痛、吐呕伴有状态较差，或输液时一旦出现烦躁，均应注意暴发性心肌炎的可能。暴发性心肌炎临床症状不典型，且病情发展快，病死率高。在病程2周内随时可能因心律失常等原因造成猝死[1]。目前认为病毒性心肌炎的病理改变分为病毒直接对心肌细胞损伤为主的病毒感染期和感染后免疫反应介导心肌细胞损害为主的自身免疫期[3]，致心肌细胞及传导系统炎性水肿，进一步发展为心肌细胞变性、坏死[8]。其治疗是清除病毒，调节继发免疫的综合过程[4]。大剂量丙种球蛋白可直接清除病毒、调节免疫功能、减低炎性和细胞因子分必，从而改善预后和缩短病程[5-6]。激素在心肌损伤恢复过程中起到重要作用，国内外均有文献报道早期应用大剂量肾上腺皮质激素对暴发性心肌炎治疗有效[5,7]。静滴大剂量Vitc在暴发性心肌炎急性期疗效显著，并加强营养心肌治疗，积极综合治疗，积极监护，降低死亡率及并发症[1]。临时起搏器的应用，极大地换救了患儿生命，有条件可选用[8]。

参考文献

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