手部屈肌腱损伤临床治疗

俞懋忠

【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0247-02

【关键词】手部屈肌腱损伤治疗

(一)新鲜屈肌腱损伤的治疗

原则上一期修复，在3周内仍可作延期修复。

1.第一区

单纯指深屈肌腱断裂，表现近侧指间关节能屈曲，远侧指间关节不能屈曲。操作步骤：

(1)切口：根据患指伤口，如横形伤口，作指双侧侧正中延长。如斜形伤口可作Z形延长切口。

(2)暴露肌腱：将皮瓣游离掀起，避免损伤双侧血管神经束，暴露指深屈肌腱，如抵止部保留0.5cm肌腱，将腱鞘作游离并矢状面剖开腱断端，以待近端肌腱前移缝合。如自抵止部切断，则需在末节指骨用骨凿作成陷门骨瓣以待肌腱种植。

(3)暴露指深屈肌腱近端：有几种可能：①深腱短腱纽存在，肌腱近端不会回缩。②腱短纽断裂，长纽存在，腱断端回缩至指浅屈肌腱交叉处，则需在相当于近侧指关节的腱鞘部作鞘瓣切口，找出指深屈肌腱近侧断端，自鞘管内送入远侧切口以待缝合。③短长腱纽均断裂，屈肌腱可能回缩至手掌部，此时应延长切口，在近节指骨中部及中节指骨基部的鞘管上作成二个鞘瓣，暴露寻找指深屈腱，并用“O”号线缝合腱断端作牵引线，然后自远侧伤口上用特殊带孔细探针，自远至近通入鞘管，要注意指浅屈肌腱分叉部不受损伤，将腱断端牵引线套入带孔探针，徐徐自远端抽出，并将深腱引导至远侧伤口以待缝合，必要时自手掌部作小横切口，寻找指深屈肌腱回缩断端。

(4)缝合方法：如指深屈肌抵止部断裂，于指骨基底凿成小骨瓣并掀起，用克氏针自指骨髓腔中间向指端穿出。再用注射针头自指端顺道穿出作为引导，于指深肌腱远端用细钢丝横行贯穿肌腱，并将钢丝二端自断腱端中间穿出。在未拉紧缝合钢丝前，再用另一段细钢丝作套环状穿过腱端缝合钢丝，此时将腱端缝合钢丝二头，插入注射针孔内慢慢将针头拔出时，其钢丝自指端拉出。将腱端种入骨瓣内，并拉紧钢丝二头穿过纽扣二孔打结，并加固缝合骨瓣的软组织，其套环抽出钢丝自患指中节部侧方穿出皮肤并穿过纽扣孔结扎。最后放松止血带，彻底止血，缝合皮肤。

2.第二区

无人区的甲区指鞘内单纯指深屈肌腱断裂，因肌腱近端回缩，需延长切口于腱鞘近侧相当于C1，作瓣状切开腱鞘向一侧掀起，于指浅屈肌腱中间寻找指深屈肌腱断端，将肌腱前移与指深屈肌腱远侧断端作Kessler缝合。在肌腱缝合处切除部分腱鞘而瓣状腱鞘仍须缝合。

乙区指浅屈肌腱断裂，而指深屈肌腱正常，则缝合伤口，鼓励患指练习屈伸活动。如指浅、深屈肌腱同时断裂，需缝合肌腱。

操作方法：于伤指切口二端作Z或S形延长，至手掌作弧形切口，皮瓣向二侧掀起暴露腱鞘，并检查指神经有无断伤。首先缝合指神经，然后在腱鞘部作瓣状切开并探查指浅、深屈肌腱近侧断端。必要时从手掌部找出屈肌腱断端，然后从腱鞘内引导穿过瓣状鞘壁至远端与指浅、深屈肌腱缝合。如指浅屈肌腱近端回缩不易找到，则单独缝合指深屈肌腱并缝合瓣状鞘管及皮肤。

3.第三区

此区屈肌腱损伤修复的效果较好。依掌纹延长伤口，切开或部分切除掌腱膜，暴露指浅、深屈肌腱及指总神经的.断端。肌腱采用Kessler缝合法，首先缝合指深屈肌腱，为了防止腱粘连，可用蚓状肌包裹覆盖腱缝合部，再缝合指浅屈肌腱。最后缝合指总神经。彻底止血，缝合皮肤。

4.第四区

通过伤口呈S形延长切口，根据术中需要切开腕横韧带，仔细辨认正中神经与肌腱，并找到相对应的屈肌腱断端，分别将指浅屈肌腱切除。然后缝合拇长屈肌腱，将指深屈肌腱远、近断端，于不同平面切除少些肌腱，采用Kessler缝合法或用津下套圈缝合法。然后用9-0尼龙线间断吻合正中神经外膜，如正中神经返支能自神经束间分离清楚，可作束间缝合。最后缝合皮肤。

5.第五区

前臂屈肌腱群及正中、尺神经同时损伤。根据伤口状况，采用L形或Z形延长切口，充分暴露肌腱、神经的近、远断端。首先找出各肌腱相对应远、近断端，分别采用kessler缝合。然后将神经近端适量游离，用剃须刀片快速切断神经二断端各2～3mm，用9-0尼龙线缝合神经外膜。然后缝合皮下组织及皮肤。

术后处理：对一区损伤可用铝板固定患指掌指关节及指间关节于屈曲功能位。对三区损伤用石膏托固定腕关节背伸于30°～40°，掌指关节屈曲90°，指间关节伸直位。对四、五区合并神经损伤时，采用掌侧石膏托固定腕关节于轻度掌屈位，掌指90°屈曲，指间关节伸直位。对二区损伤，宜采用早期控制性活动装置，以便患指早期练习活动，防止肌腱粘连。具体方法，于患指指甲端缝上线圈，用前臂短背侧石膏托，保持腕关节屈曲30°～40°，掌指关节屈曲70°，指间关节于伸直位。并用3cm宽石膏板条上安装铁丝钩，放置前臂腕上部包扎塑形。24小时后用橡皮条穿过指甲线圈并扎在铁丝钩上，其张力保持手指休息时的屈曲位。开始时在石膏托内作轻柔主动伸直被动屈曲活动，不能用力过猛，要循序渐进地练习，一天3次每次3～4分钟，2周后拆线，4周解除背侧石膏托，仍保留橡皮条牵引下练习2周，6周开始轻柔的阻滞近侧指关节在伸直位，使屈肌的力量集中到远侧指关节屈曲活动，8周后可逐渐加大练习屈伸，10周前一般不允许做重的工作。

(二)拇长屈肌腱断裂的治疗

第一区：作S形延长伤口，切开部分腱鞘，找出拇长屈肌腱近侧断端。采用Bunnell方法用细钢丝横贯穿入肌腱，并将钢丝二端自腱侧方穿入腱端引出。如断腱自指骨基底损伤，则需在指骨部凿陷门将骨瓣掀起，并用克氏针引导钻孔穿出指端软组织。此时在肌腱断端缝合钢丝处，另用一段细钢丝作圈套式穿过腱端钢丝，以便日后抽出缝合钢丝。然后将腱端钢丝穿过骨孔，在指端用钮扣将钢丝二端穿出钮孔结扎固定。如腱抵止断端留有0.5cm时，则将腱断端矢状劈开，而腱近侧端用钢丝缝合嵌入腱抵止部劈开处，然后将钢丝二端自甲背二侧穿出结扎固定。

第二区：此区直接缝合屈肌腱易粘连或嵌压。因此，需在前臂另作纵形切口并延长拇指伤口，分别找拇长屈肌腱的远近断端，将远侧腱断端保留0.5cm。然后在前臂找出拇长屈肌腱作Z延长，暂不缝合，将腱近侧断端同第一区作钢丝缝合，而后撑握屈肌腱松紧度，适当延长肌腱而重叠间断缝合。

第三区：本区内拇长屈肌腱断裂，其近侧断端回缩至前臂。因此，首先扩大鱼际肌部伤口，注意避免损伤正中神经返回支，找出肌腱远侧断端，然后在前臂腕上偏桡侧作纵切口长约7～8cm，找出肌腱近侧断端，用O号线作8字缝合腱端作牵引线，并用探针自腕上近端向远侧鱼际肌间隙探入，或从远侧鱼际肌间隙向近侧腕上沿拇长屈肌腱通道探入，将近断端肌腱引导至鱼际肌部，作Kessler对端缝合。

第四、五区：单纯拇长屈肌断裂少见，一般均与其他屈肌腱同时损伤，要求一期缝合。

术后处理：术后用短掌侧石膏托固定腕关节于中立位，掌指关节屈曲45°，指间关节屈曲20°。2周拆线，4周解除石膏托，6周拔除钢丝，鼓励患者逐渐练习拇指屈伸活动，8周后可加大练习屈伸活动范围。

参考文献

[1]魏壮,崔树森,张巨,尹维田;预防肌腱粘连的研究与进展[J];白求恩医科大学学报;2001年02期.

[2]陆晓文,马玉海,羊国民,刘同行,陈步俊;屈指浅肌腱近位转移修补鞘管区屈肌腱缺损的疗效分析[J];第二军医大学学报;2003年11期.