急诊病人的病情观察与护理

王慧娟

（甘肃省秦安县妇幼保健院甘肃秦安741600）

摘要：观察伴随着疾病的始终，专科疾病的观察有一定的针对性，而急诊疾病的观察，不但要有针对性，还应具备全面性，往往急诊病人又具备了数量多、病种繁杂、病情危重而紧急，变化迅速而多样化的特点。观察伴随着疾病的始终，专科疾病的观察有一定的针对性，而急诊疾病的观察，要求护士不但要有针对性，还应具备全面性,因为急诊病人往往具备了数量多、病种繁杂、病情危重而紧急、变化迅速而多样的特点,有时甚至难以预料结果。

关键词：急诊；病情观察；护理

（一）危症病人的观察与护理

1.呼吸系统评估

（1）.呼吸道评估：①观察呼吸道是否有痰液及其它异物堵塞，及时清理，确保呼吸道通畅；②呼吸肌活动障碍者，（如格林巴利）护士应认真观察病人胸廓起浮动度，有效协助其拍背促痰排出，严重呼吸肌活动障碍者，通知医生迅速用药；③中枢性呼吸困难者，可使用呼吸兴奋剂，同时解除病变压迫。

（2）.呼吸质量评估：观察患者的呼吸频率、节律、深度及性质变化，结合临床诊断，分析症状原因，采取相应的救治措施。

（3）.缺氧程度评估：依据不同的疾病，仔细观察患者的面色，口唇及指趾未端的紫绀程度，必要时立即进行动脉血氧分析，准确判定缺氧程度，及时调整吸氧流量或治疗；对于机械通气的病人，除观察缺氧程度的改善外，还应观察呼吸机的相应参数设定值及其正常动转功能，注意观察病人的自主呼吸恢复情况

（4）.结合以上观察，对于严重呼吸困难者，除用药物纠正呼吸改善缺氧外，必要时立即采取气管插管或气管切开术，进行人工辅助呼吸。

2.循环系统评估：

当循环功能受损时，全身各器官功能和结构均发生异常改变，尤其是心、脑、肾、肺等主要的器官功能衰竭，成为休克患者死亡的常见原因[2]。

（1）.血液动力学观察：①严密监测血压，观察病人面色、皮肤温度、大血管及毛细血管充盈度；②尿量的观察：详细记录每小时尿量、尿的颜色、监测尿比重，及时提供反馈性医疗信息。

（2）.心电活动的观察：当心排血量下降时，可导致一系列严重并发症，如急性心衰、心功不全、休克、心搏骤停等，作为护士不应只掌握疾病一般症状的观察及护理常规，而应严格掌握其心电方面的常用知识，为抢救提供全方位的临床依据。

3.神经系统评估：

（1）.意识状态观察：明确病人所处的意识状态，注意观察意识的动态性变化，作到心中有数，发观异常应激处理，同时通知值班医生。

（2）.瞳孔观察：观察瞳孔的大小、对称性、对光反射情况，如有机磷中毒病人的瞳孔小如针尖，双侧脑疝或阿托品化时，病人双侧瞳孔散大（严密观察阿托品化的度），单侧脑疝时，则一侧瞳孔大，一侧瞳孔小或忽大忽小等，在长期的护理工作中，护士应学会依病人的目光拟定病人的需求。（3）.应用肌松剂时，应观察或监测病人肌张力恢复情况，依病人的症状度，调整药物剂量。

4.症状观察（1）.高热：发热不是独立疾病，而是发热疾病的重要病情过程和临床表现，凡遇高热病人出现寒战、脉搏快、呼吸急促、烦躁、抽搐、休克、昏迷等时，应警惕超高热危象发生，一旦出现超高热，应以最快速度降低中心体温，打断超高热的恶循环（一般当口温>40℃、腋温>39.5℃、肛温>40℃时为超高热）。

①.严格降温原则：热者冷降，冷者温降[5]，将体温迅速有效地降至38.5℃左右，是防止患者发生高热惊厥的重要环节。

②.掌握降温措施：○a高热伴烦躁、四肢末梢灼热者，冰水擦洗或4℃5%盐水1000-1500ml快速静滴，如中毒、恶性高热者，即降温毯、冰帽、局部与全身冰水浴，擦摩四肢皮肤促进散热，或将冰块放置在患者的大动脉处；○b寒战，四肢末梢厥冷的高热患者，采取温水(32-36℃)或25%温酒精反复擦洗，避免冷刺激血管收缩；○c药物降温：物理降温效果不佳或无效者，应用氯丙嗪、异丙嗪、肾上腺素，氢考等；○d严防高热惊厥：安定肌注或静脉滴注。

（2）.抽搐：是局部和全身骨骼肌阵发性不自主的痉挛、僵直、抽动的一组症状群，当大脑、脊髓等下位神经系统病变，全身性疾病精神因素等均引起抽搐发作。

①.观察内容：观察抽搐发作的时间、规律、部位、明确抽搐原因，并对症处理。

②.护理措施：抽搐发作时○a立即将缠有纱布的压舌板、筷子或毛巾置于病人上下臼齿之间；○b及时解开衣扣、裤带，以减少呼吸道阻塞而改善缺氧；○c在四肢大关节处稍加压予以保护，防止肢体抽搐而致脱臼、骨折；抽搐发作后：○a抽搐停止或减缓后，使患者侧卧，头偏向一侧，防止口腔分泌物倒流而引起吸入性肺炎；○b抽搐并伴有肢体疼痛及尿失禁者（如脊髓性抽搐），遵医嘱给药，并做好泌尿系护理，防止逆行感染；○c抽搐时意识丧失者，应加强保护性措施，设专人陪护、防自伤，伤人或出走，直到患者清醒；○d抽搐发作而意识清楚者，因剧烈的骨骼肌抽搐，痛苦万分，医护人员应镇静，和蔼、及时给予相应治疗及心理护理。

（3）.疼痛：凡引起机体痛性结构的受压、牵拉、移位、发炎、血管的扩张和痉挛、肌肉的紧张性收缩等，均可产生疼痛。

①.观察内容：观察疼痛的部位、性质、强度、发作时间，缓解方式及其伴随症状。

②.护理措施：○a颅内压增高引起的头痛表现为持续性头部胀痛，阵发性头痛加剧并伴喷射性呕吐及视力障碍者，立即给予20%甘露醇250ml快速静滴，降低颅压及预防脑疝发生。如脑出血患者，应抬高头部15度，绝对卧床休息，给予吸氧；对头痛伴脑膜刺激征者，应保持大便通畅，但不宜进行高位灌肠；○b外伤，脑脊液外流或腰椎穿刺可引起低颅压，导致头部持续性胀痛，摇头后加重，立即静脉滴注生理盐水，可使头痛减轻或缓解；○c疼痛剧烈者，应卧床休息，保持室内光线暗淡，安静，发作间歇期可指导患者避免过度劳累，加强心理护理，安慰体贴病人，保持情绪稳定；○d颅内高压综合症引起的剧烈头痛，护士应严密观察患者的意识，瞳孔及生命体征变化，发现异常，及时报告医生。

（4）.出血：

①．观察内容：○a观察出血的部位、性质（色、量）、出血途径以及引起出血的原因；○b严密监测意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及因失血引起的相关症状。

②.护理措施：○a立即配血，做输血准备；○b严密观察生命体征变化；○c对于外伤引起的出血，尽早进行手术，防止再出血，发现活动性出血时，应立即止血；○d对于内科疾病引起的出血症状，可及时对症止血处理，积极寻找病因。