重视aVR导联的临床诊断作用

许秋侬王琍玟郑泽彬

【摘要】心电图aVR导联多年来一直是被忽视的导联，近年来,随着人们对心电图研究的不断深入,并逐渐认识到aVR导联在临床上除可用来判别心肌肥厚、心律失常、肺栓塞等,甚至可预测冠心病患者的病情及预后，本文对aVR导联的这些新认识加以简述。

【关键词】aVR导联心电图心室肥大心律失常梗塞相关动脉分析

【中图分类号】R540.4+1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0085-02

在常规12导联心电图检查中,大多数医务工作者认为aVR导联仅能反映心脏左侧导联如Ⅱ、aVL、V5、V6导联相对应的心电变化,从而忽视了它的存在,随着临床研究的深入，发现，在窦性心律的判定、宽窄QRS波心动过速的鉴别诊断、恶性室性心律失常的预测、急性心肌梗死梗塞相关动脉分析、心室肥大等方面都具有较高的临床价值[1]。本文就aVR导联的临床诊断价值予以阐述如下。

1aVR的临床诊断价值

1.1对心室肥大的诊断价值心脏在胸腔中,可由于各种原因而转位。这些改变对胸导联和心脏电轴均会有很大影响,导致心电图图形及电压的改变。但这些改变对aVR导联影响最小。诊断左心室肥大时若aVR导联的S波＞14mm，对左室肥大有较高的特异性，且aVR导联不受电极位置、呼吸、心脏搏动移位的影响。此外，FellingerF[2]等报道，校正的aVR导联的S波振幅大于11mm时，对判断左室肥大有重要价值。右室肥大时,由于终末向右的心电向量增大,故aVR导联可出现QR型,且R>Q波,侯存月[3]研究认为,aVR导联R波大于0.5mV,并结合V1导联出现小q波,电轴右偏≥110o是诊断右心室肥大的重要指标。

1.2对窦性心律定位在六轴系统中，aVR导联位于额面右上方位，是唯一位于右上象限的肢体导联。aVR导联的P波倒置是判定窦性心律的必须条件，排除左房上部起源出现的aVR导联P波倒置，结合V5、V6导联P波直立，则可诊断为窦性心律。而Ⅰ、Ⅱ导联P波直立并不是诊断窦性心律必须具备的条件。

1.3对急性心包炎诊断价值急性心包炎时，因心包脏层受炎症刺激，而出现心电图变化。

这是因为，急性心包炎损伤的ST向量指向左、下、前，故除aVR、V1导联ST段下移外，其余导联ST段均抬高。由于额面ST向量指向II导联，故II导联ST段抬高最明显，III导联接近等电位线。而损伤的P-R向量与ST向量恰好相反，指向右、上、后，故aVR导联P-R段抬高，其余多数导联P-R段压低。

1.4对急性肺栓塞诊断价值急性肺栓塞典型的心电图改变为SⅠQⅢTⅢ，但此变化持续时间短，常呈一过性。而其他心电图改变(如不全完全性右束支阻滞、窦性心动过速、P波改变等)均为非特异性变化,常易漏诊误诊。Akula等[4]认为,急性肺栓塞时,肺动脉高压,右心发生急性扩张,故右胸导联更易出现特异性改变,相对于V1-3导联T波倒置,aVR导联的ST段抬高的阳性率较高,持续时间相对较长,其代表急性肺动脉高压,且与肺动脉高压严重程度成比例。。徐瑞聪[5]研究发现,急性肺栓塞时avR导联R波振幅与肺动脉高压呈正相关,其敏感性可高达91.5%,并且随着溶栓治疗有效而逐渐下降。

1.5对心律失常鉴别诊断

1.5.1对窄QRS波心动过速的鉴别诊断:窄ORS波心动过速时，aVR导联逆行P波直立，可能是房室结折返型心动过速或房室折返型心动过速。aVR导联逆行P波倒置，可能是起源于界嵴的局灶性右心房房性心动过速。其敏感度为100%，特异度为93%。另外，窄ORS波动心动过速时，如果aVR导联ST段抬高，则可能为房室折返型心动过速，这可能不是心室复极引起的心前导联或下壁导联ST段的对应性改变，而是心动过速时逆行P波导致的ST段畸形。房室结折返型心动过速时由于逆行P波向量几乎与aVR导联垂直，因此，大多无aVR导联ST段的抬高。

1.5.2对宽QRS波心动过速的鉴别诊断:对于宽QRS波心动过速通常用传统的Brudada四步法鉴别室上性心动过速与室性心动过速。Vereckei[6]提出一种只利用aVR导联即可鉴别的流程:①aVR导联起始出现R波;②aVR导联起始r或q波的宽度>40ms;③aVR导联以负向波为主时,起始降支有顿挫;④aVR导联初始40ms振幅与终末40ms比值振幅的Vi/Vt。如①至③出现,即可诊断室性心动过速,如不出现就进入第4步,Vi/Vt<1诊断为室性心动过速;Vi/Vt≥1即诊断为室上性心动过速,其诊断的准确性、灵敏性和特异性分别达到91.5%、96.5%和75%。该方法较传统的Brudada简便、准确,适用于临床紧急处理。

1.5.3对左前分支阻滞(LAFB)的辅助诊断:传统诊断LAFB的主要条件是电轴左偏,至于电轴左偏到何种程度方能诊断是一个有争议的问题。由于引起电轴左偏的原因很多,且有时在其早期诊断上尚需动态观察加以判定。Warner提出同步记录时的LAFB的新诊断标准:以aVR及aVL两个导联作判断:①aVR及aVL导联均以r波或R波结束(称终末R波);②aVR导联终末R波的波峰晚于aVL导联终末R波的波峰;另外Ⅲ导联的R波波峰早于Ⅱ导联。Warner认为此一心电图改变为诊断LAFB必不可缺的条件,其重要性超过电轴左偏程度。此一标准同样适用于左前分支阻滞合并下壁心肌梗死的患者。

2aVR导联在急性冠状动脉综合征中的作用

2.1冠状动脉左主干(LMCA)闭塞急性左主干闭塞后，使前降支近端血流中断，导致室间隔基底部穿壁性缺血，所产生的损伤血流指向右肩，致使aVR导联ST段抬高。另外，也引起左旋支的血流中断，造成后壁缺血，其向量抵消或部分抵消了急性左主干闭塞引起前壁缺血所形成的向量，使V1～V2导联ST段抬高程度相对减轻。反应在心电图上，aVR导联ST段抬高≥0.1mV，并伴有aVR导联ST段的抬高＞STV1。以此判定急性左主干病变，其特异性可达到98%[6]。当aVR的ST段抬高＞0.15mV时，预测死亡危险的敏感性达75%，特异性75%，准确度75%[7]。在非ST段抬高性心肌梗死时，aVR导联ST段抬高能提供近期预后不良的信息，而患者可以从早期介入治疗中获益[8]。

2.2LAD近端闭塞急性前壁心肌梗死aVR导联ST段改变除了见于急性左主干病变外，还可识别前降支近端闭塞，所导致的室间隔基底部穿壁性缺血，其产生的损伤电流指向右肩，从而可引起aVR导联ST段抬高，而LAD远端闭塞时则否。此外，比较aVR导联ST段抬高程度，也有助于鉴别LAD抑或LM闭塞。如果V1导联ST段抬高程度＞aVR导联ST段的抬高，则更可能是LAD近端闭塞。

2.3评价下壁或高侧壁心肌梗死范围额面六轴系统中，如果将aVR导联以镜像形式，即-aVR形式表达，则aVL、I、aVR、II、aVF、III导联之间的夹角均为30°。-aVR导联反映左室心尖处的心电变化，这对于急性下壁及高侧壁心肌梗死的精确定位是有益的。下壁、正后壁或侧壁心梗时，如果aVR导联ST段压低，反映心肌梗死面积大。而在aVR导联出现初始r波即有助于左心室下壁梗死的诊断。

2.4评价前壁心肌梗死的梗死范围Kosuge等[9]将105例因LAD闭塞引起的急性前壁和(或)高侧壁心肌梗死、按入院时aVR导联ST段偏移情况分为3组,他们的结论是,对前壁和(或)高侧壁心肌梗死患者,入院时aVR导联ST段压低表明LAD供血区域的心尖及下侧壁缺血广泛而严重,预示梗死范围较大,这在ECG其他导联是无法识别的。

2.5三支病变Holmvang等[10]研究表明,包括aVR导联在内的多导联ST-T改变提示多支冠状血管病变。

综上所述,aVR导联在临床心电学中具有着重要价值,深信随着临床心电学的发展深入,aVR导联将不再成为被遗忘的角落,定将显示出越来越重要的作用。作为心电学工作者应紧密结合临床不断发掘、提高。

参考文献

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