缺血性脑血管病的治疗与研究

梁静沈

【摘要】本研究介绍缺血性脑血管病的基础治疗及规范化治疗原则,并对短暂性脑缺血发作的处理及脑梗死的治疗方法进行回顾总结和展望。

【关键词】缺血性脑血管病短暂性脑缺血发作脑梗死治疗

【中图分类号】R743【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）06-0013-02

1缺血性脑血管病的规范化治疗原则

遵遁整体化、个体化、程序化原则，重视基础治疗，药物治疗少而精，尽量减少脑功能损伤，防止复发的治疗。缺血性脑血管的程序化疗法分3个阶段：第一阶段是在发病48h内。若在发病6h入院，可考虑溶栓及抗凝治疗，需严格适应证，严密监测。挽救缺血半月带损伤，包括钙离子拮抗剂，清除自由基药物，脑细胞复活剂等。在发病24-48h内，如发现脑水肿表现后可酌情用甘露醇；第二阶段是在发病3-14d。早期脱水降颅压，抢救缺血半月带损伤。

2缺血性脑血管病的基础治疗

2?1维持生命体征(1)保持呼吸道通畅：急性期应保证气道通畅，及时吸氧，必要时给予机械通气，确保血氧饱和度在95%以上。(2)控制体温：体温>38.5℃或有意识障碍者，及时采取退热措施或早期给予抗生素，尽快将体温控制在37.5℃以下。(3)加强血压管理：急性期血压>220/120mmHg时方可谨慎降压，防止过快、过急，首选作用持续时间短和对脑血管影响小的药物，以静脉应用乌拉地尔或硝普钠为宜，避免舌下含化硝苯地平。

2.2控制颅内压。可选用20%的甘露醇、10%甘油果糖、呋塞米或七叶皂甙钠，3d后可用白蛋白等脱水。

2.3维持血糖水平及水电解质平衡。有吞咽困难者尽早鼻饲，控制液体量，通常1000-2000ml/d，严密观察血K+、Na+及pH变化，低血糖时及时纠正，高血糖时使用胰岛素控制在8.3mmol/L以下。

3短暂性脑缺血发作的处理

3.1抗血小板聚集治疗。血小板在动脉粥样硬化及其继发的血栓形成病变中起重要作用，因此抗血小板治疗在短暂性脑缺血和二级预防中占有重要地位。药物包括阿司匹林、ADP受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂和GPIb/Ⅱa受体拮抗剂等，它们是通过不同的机制发挥抗血小板作用。小剂量(75-150mg/d)长期应用是安全有效的。但要定期检测血液，以预防肝、肾出血。对于不能耐受阿司匹林者可选择氯匹格雷或静脉用奥扎格雷钠。

3.2抗凝治疗。抗凝治疗与血小板聚集治疗一样，既是缺血性脑血管病的治疗措施，又是二级预防措施，其目的主要是阻止血栓的进展，防止缺血性卒中的早期复发、预防发生深静脉血栓形成和脑栓塞，促进侧支循环。目前抗凝疗法同时存在出血风险的增加。故其有效性和安全性仍存在争议。临床常用的药物有肝素、低分子肝素、华法令、双香豆素等。

3.3抗血管药物治疗钙离子拮抗剂，如尼莫地平。

4脑梗死的治疗

目前脑梗死的治疗是在脑梗死早期时间窗内的溶栓治疗、脑保护剂的应用和恢复期的神经康复显著降低了该病的病死率与致残率。

4.1主要采用分型治疗

4.1.1血栓形成型脑梗死。(1)溶栓：脑梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础，即使是脑梗死早期，病变中心部位已是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带细胞，避免形成坏死。因此血管再通复流是最合理的治疗方法。目前认为溶栓治疗是用于3h以内的超早期或6h以内的早期。在欧洲及美国缺血性卒中治疗的最新指南中，推荐发病3h内进行静脉人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓，剂量(0.9mg/L，最大剂量90mg)，首先推注总剂量的10%，剩余量在60min内静脉滴注；发病3h后者应用rt-PA可能有益，但需严格掌握适应证及禁忌证。国内多使用尿激酶溶栓，其中颈内动脉系统应在发病后6h内，基底动脉系统可适当放宽至发病后12h内，一般50万-150万U溶于100ml0.9%氯化钠溶液中30min内滴完，通常2h内可见明显效果；部分患者可能会发生再闭塞，此时即刻复查脑CT如无出血灶，且梗死灶仍不明显者可再予50万U尿激酶滴注。(2)抗血小板：目前阿司匹林的推荐：急性期治疗常规在24～49h内应用阿司匹林(100～300mg/d)(A级推荐)，2-4周后改为50～150mg/d。恢复后长期用药(75～150mg/d)。但在应用溶栓剂治疗的24h内，不推荐再加用阿司匹林。对于不能耐受阿司匹林者可选择氯匹格雷75mg/d，应用至恢复期；亦可联合应用阿司匹林(50-300mg/d)+缓释型双嘧达莫(200mg，2次/d)或静脉用奥扎格雷钠。(3)降纤：很多证据表明脑梗死急性期血浆中纤维蛋白和血浆黏滞度增高。降纤药物(如蛇毒制剂等)可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症的患者。但值得注意的是纤维蛋白原降至130mg/dl以下时增加出血倾向。常用降纤药物中首先考虑巴曲酶，可明显改善症状,不良反应轻，常规用法为10、5、5U隔日使用。亦有10、5、5U连续使用的报道，“大剂量、长时间使用巴曲酶治疗组的病死率低于尿激酶150万U溶栓组和常规剂量巴曲酶治疗组”；其他降纤制剂尚有蚓激酶及蛇毒制剂等。

4.1.2栓塞型脑梗死多选择抗凝药物及抗血小板聚集药物，用溶栓剂易导致出血。抗凝药物主要是普通肝素和低分子肝素、类肝素及华法令、塞氯口匹啶等。其中以低分子肝素应用广泛，临床多用5000U皮下注射，2次/d，连续应用10～14d；口服华法令6-12mg，1次/晚，3～5d后改为2～6mg维持，监测凝血酶原时间为国际标准化比值在3～4为宜。

4.1.3分水岭型脑梗死。以扩充血容量、纠正循环血量不足和低血压为主，禁用降压药，慎用钙离子拮抗剂。一般可予低分子右旋糖酐、706代血浆500ml等或升压治疗。对脱水患者应注意补液，避免医源性低血压。

4.2脑神经细胞保护治疗

4.2.1神经保护药物。临床上已经进行了很多实验及临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果,不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前应用广泛药物是依达拉奉，用法为30mg/次，2次/d，7-14d为1个疗程；胞二磷胆碱250～750mg/d，国内外应用多年，效果较好；其他尚有神经节苷酯、钙离子拮抗剂、硫酸镁、抗氧化剂和神经营养药物等脑保护剂，其中神经节苷脂在临床上也有较多的应用，但确切疗效还有待于深入研究。

4.2.2亚低温治疗。亚低温(32-34℃)可降低脑缺氧代谢率，抑制兴奋性氨基酸释放和细胞内溉超载,减少自由基的生成，局部亚低温可能是有前途的治疗方法，全身亚低温因不良反应较多，现已很少应用。

5结语

由于缺血性脑血管病的病理生理机制极为复杂，为此寻找有效抑制多个病理生理改变环节的药物或联合用药成为今后发展的方向。随着我们对缺血性脑血管病生理损伤机制和治疗药物的研究进展，这种严重威胁人类健康的疾病相信总有一天会被攻克。

参考文献

[1]杜万良.缺血性脑血管病的药物治疗要点[J].中国临床医生,2011,37(6):18-19.

[2]孙锋刚.颈动脉粥样硬化与缺血性脑卒中的研究进展[J].国外医学-老年医学分册,2011,30(4):174-178.

[3]王晓磊.缺血性脑血管病的治疗现状[J].实用医技杂志,2012,15(31):4511-4512.