护理记录缺陷原因分析与护理干预

张莉

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0273-02

【摘要】目的报道护理记录中存在客观、真实、准确、及时、完整“五性”缺陷，分析原因，主动干预，杜绝因护理工作而引发医疗纠纷。方法进行护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为。结果护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理基本功、规范化记录水平提升，体现里护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，提高了医疗质量。结论主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。

【关键词】护理记录缺陷护理干预

临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》[1]的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。护理文书反映了护士在观察、诊疗护理病人过程中的执业行为，以及护理工作质量具体量化的记录，是衡量工作责任心、技术水平和工作好坏的依据。为提高病历书写质量，我院组织护理质控小组人员每周三深入科室随机抽查病历、查对病人，分析护理缺陷原因，提出护理干预措施。

1资料与方法

1.1一般资料2010年12月—2011年12月，随机抽取我院现住院护理病历50份，其中危重患者护理病历40份，一级护理患者护理病历10份。

1.2方法按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定，以诊疗护理规范、常规作为检查的标准，检查过程中及时纠错反馈。

1.3结果通过对护理文书书写质量的计划性检查指导，利用晨会针对性地讲解、举办讲座，分析、反馈护理记录书写中违反“五性”精神的案例，提出护理干预对策。有效的增强了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，提高了护理病历书写规范水平。

2护理记录“五性”缺陷

2.1护理记录的客观性缺陷。临床工作中护理记录存在客观性缺陷。1例“多发性脑梗死”的住院病人，入院评估表记录社交、四肢活动正常，而护理记录中记载着病人口角歪斜，语言不清，左侧肢体偏瘫。既不客观又矛盾。

2.2护理记录的真实性缺陷。在检查中发现护理记录与病人的病情、诊疗护理常规不符。1例上消化道出血病人在医嘱“禁食水3h”内，护理记录上记录饮水量分别“为400、450、500”。对于这样的护理记录，在终末质控中可能进行返修，但容易导致病案失真。

2.3护理记录的准确性缺陷。护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程。1例危重病人“胃肠减压”及“记录24h尿量”的医嘱，在护理记录单上只记录胃管引流通畅、尿少，而没有具体的引流量、尿量、颜色、性状及时间的记录，缺乏护理记录的准确性。

2.4护理记录的及时性缺陷。《医疗事故处理条例》清楚规定“于抢救患者毕6h内据实补记并标明”。但有的护士超过6h补记的现象发生。护理记录不及时将护理人员处于被动，可能负法律责任。

2.5护理记录的完整性缺陷。在实际工作中出现诸多的遗漏而显得杂乱无章，作为一种重要的举证材料导致医疗纠纷。

2.5.1护理记录与医疗病历记载的分离性缺陷。如护士执行了“血氧监护”的医嘱，但护理记录中没有体现。

2.5.2护理记录本身记载的矛盾。1例从入院到出院体温单体重一栏内填写：“卧床”，但在病人活动情况一栏内填写“自如”。

2.5.3病人的饮食医嘱与护士执行缺陷。1例肝硬化患者在医嘱记录“低盐低脂饮食”，护理记录：食欲好，进食羊肉汤、鸡汤等连续3h描述后，病人出现呕吐，出现肝昏迷。

2.5.4护理记录缺失。1例危重患者由内科转到外科，再由外科回到内科时危重护理记录单缺2页。在执行危重护理医嘱时，也未记载危重患者护理语句。

3护理记录缺陷的原因分析

3.1法律观念淡薄，自我意识保护不强工作中只注重做，不注重写，护理评估记录直接影响护理措施是否符合病情，护理人员不能充分认识到护理记录缺陷，在医疗中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任，同时评估资料的记载，为举证倒置提供了依据。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功。由于缺乏书写的基本功，是护理记录中有价值的部分得不到有效提取，掺杂自己的主观见解和评估，不能真实反应患者病情，影响了对病人信息采集的准确性，造成护理记录形成时的错误。

3.3分层把关、实施全程质量监控的力度不足。检查中发现，由于对护理记录质量管理的重要性认识不足，上级查房中对下级护士的护理记录的书写质量督促、检查不够。护理管理者在病历检查中，重视终末质量检查，而忽略环节质量检查，致使护理记录在形成过程中存在缺陷，造成终末病历的修改，使病历失实、失真。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位。护士专业基础理论知识不扎实，护理操作常规不规范，为医疗纠纷埋下隐患，护理记录书写要求在执行各项护理操作过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗的目的、注意事项、禁忌症等相关疾病知识，减少医疗纠纷的发生。

4护理干预措施

4.1加强法律意识教育加强护士的法律知识的培训，组织护士认真学习和执行相关的法律、法规，规范护士行为，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护双方合法权益。

4.2加强护理记录规范化培训培养护士树立护理记录书写质量的责任意识，培养护士深入病房细致观察病情的严肃认真的工作态度和实事求是的科学态度，使护士认识到医疗纠纷重在防范。

4.3加强质控管理由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、补充并签字。实行护理部和各科室的二级质控，由护理部质控小组不定期对住院病历和出院病历进行检查、考核，并将书写质量评分与月质量考试挂钩，对护理病历书写质量监督管理的重点放在具体护理工作环节上，提高护理病历书写质量。

4.4加强护士专业能力的培养在护理记录中，不仅能客观反应出患者的实际情况，同时也能反应出护士水平和专业能力，因此加强护理专业知识和技能的培训，使护士熟练掌握本专业的技能操作，不断更新知识，更新观念，提高护士综合素质。在医疗护理行为中，加强护士责任心，多与医生沟通，交换意见，规范医护耦合性行为，保持护理病历与医疗病历一致性，减少医疗纠纷。

参考文献

[1]卫生部医政司.《医疗视乎处理条例》及配套文件.北京：中国法制出版社，2002.44～45.