预防导管相关性血流感染集束化管理的实践应用

胡惠娟魏红云叶蝶莲黄国敏

（1.3.4广东省佛山市中医院ICU528000;2广东省南方医科大学南方医院SICU510515)

【中图分类号】R543【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）35-0032-02

【摘要】目的探讨预防ICU内导管相关性血流感染(catheter．relatedbloodstreaminfection，CRBSI)集束化管理(BundlesofCare)的临床实践和成效。方法参照2008年美国导管相关感染的预防策略，订制本科预防CRBSI指引并进行相关人员的教育、培训、实施、感染监测和质量管理。结果干预后手卫生的依从性明显提高，手消毒液消耗量8ml／患者/日增加到63.1/患者/日。穿隔离衣的依从性从原来的15%提高到100%。导管使用率(导管日／患者日)由72.3%下降为66.8%。导管感染率从4.29‰降低到1.02‰。结论CRBSI集束化管理对预防CRBSI发挥了重要作用，我科的实践方法值得借鉴。

【关键词】中心静脉导管相关性感染集束化管理实践方法成效

留置中心静脉导管在ICU危重病患者中应用广泛，中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）是其常见的并发症之一，近年国外在循证医学的基础上提倡用集束化管理来降低CRBSI的发生率并制定了指南[1]，然而，这些集束化策略的全面实施在我国临床医院中付诸实践上仍有很大的距离，如何根据不同单位的具体情况来落实“指南”的实质内容已成为影响“指南”实施的重要问题[2]，仍值得探讨和摸索。笔者根据国内外CRBSI的研究成果以及在2009年6月至2010年4月赴港研读ICU专科课程回来后将在香港医院成功实践方法及最前沿的信息带回医院并在ICU推广应用集束化管理措施来降低CRBSI的发生率并取得良好效果,现将推广实践经验报告如下:

1实施集束化管理策略

1.1教育和培训由于管理结构和感染控制理念的差异，我国内地临床一线人员对国际感染控制指南的了解程度远远不够。或由于工作忙碌及成本控制等原因，导致感染控制措施落实不到位[3]。专科护士利用国际循证医学有力的数据以及香港医院同行在这方面取得的成效对全科医护人员进行教育、培训。培训方法包括集体授课，床边示范和经验分享等。

1.2实践方法专科护士是项目推广的主导者，首先参照2008年美国导管相关感染的预防策略制定符合我院ICU情况的指引及流程并严格按指引实施。

1.2.1严格手卫生为了提高医护人员的手卫生依从性，七部标准洗手法每位医务人员必须培训并经过严格考核。每床旁均放置快速手消毒液，床位与洗手盆比例为2:1，为提高的手卫生依从性提供设施保证。快速手消毒液标记开启时间，每月统计领取和使用数量，从中了解医务人员的手卫生依从性。并及时总结和反馈。

1.2.2置管时无菌屏障最大化戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣、戴无菌手套、铺大面积的无菌巾。要求戴口罩、帽子、戴无菌手套在干预前均能100%达标，无菌隔离衣方面无论是可反复消毒式还是一次性的都曾经因成本太大而放弃使用，置管者的依从性也不高因为一次性无纺布式的隔离衣防水功能强，穿起来闷热。就这一问题经过反复地与科主任及护士长沟通并且寻找、协商最终找到价廉物美的一从性无菌隔离衣，此隔离衣只在双前臂及胸腹部区域为双层防水，置管者穿起来不再闷热又能达到无菌隔离效果。大面积的无菌巾经过与供应室协商改良原来的治疗包，由原来的小洞巾改为现在的1.5×1.5米双层无菌巾。完善包内置管必须用物包括中号卵圆钳、治疗碗、弯盘、局麻药小杯、剪刀、持针钳、缝合针线、小纱布等。还设计中心静脉置管专用车，车上放置置管所需的物品，减少置管前备物繁琐导致无菌包打开时间过长的弊端。车上悬挂图文并茂的置管指引，这些举措得到科领导的支持及置管者一致的认可。

1.2.3使用0.2%安尔碘消毒皮肤根据本院的实际情况，仍使用0.2%安尔碘消毒皮肤，为了保证消毒液的消毒效果，每次置管均使用新开启的安尔碘，铺巾前大范围规范消毒，铺巾后在穿刺口周围再消毒一次待干后方可穿刺。

1.2.4选择最佳置管部位（锁骨下静脉最佳）锁骨下静脉置管优点已深入人心，如无特殊原因，95%的穿刺患者均会首选锁骨下静脉穿刺。

1.2.5制定中心静脉导管置管稽查表医生置管的全过程由管床护士稽查置管者是否严格按操作流程操作，稽查项目包括术前洗手、穿隔离衣、消毒液、消毒范围、穿刺部位、穿刺时间、穿刺后垃圾分类等等，最后由穿刺者签名核实。定期统计稽查结果，累次不达标者将与绩效工资挂钩。这一监督举措可将医护人员的不良习惯从强制性更改进入到逐渐养成良好自然习惯行为。

1.2.6每日评估管道留置的必要性，如无必要尽早拔除大量的文献均有报道导管的留置时间与感染的发生率直接相关[4]，这也是指南中明确规定的，但是此项策略在推广中是最困难的，由于ICU患者病情危重，外周静脉穿刺通常较为困难而且输入药物种类繁多，使得医护人员认为导管的留置是必须的。问卷调查56%的医护人员不知道如何进行“每日评估管道留置的必要性”。于是制定中心静脉管道留置每日评估表，内容包括：患者血流动力学是否稳定？是否需要使用血管活性药物？是否可用肠内营养代替完全胃肠外营养？是否使用高渗液体?等问题，每日主管医生根据患者实际情况在表上选择是与否，当评估结果均是“否”时，应拔除导管。部分外周静脉穿刺困难患者尽量选择外周置人的中心静脉导管（PICC导管）。

1.2.7导管的日常维护制定导管日常维护稽查表，组建ICU静脉输液小组监督和管理，由护理组长每日稽查穿刺口情况及敷料的更换是否严格按操作流程操作，统一使用一次性换药包、戴无菌手套，选择合适的敷料，透明敷料每7d更换，纱布敷料每2d更换，敷料出现潮湿、松动或者有污物是及时更换，使用安尔碘消毒皮肤2～3次，消毒范围≥15cm，用酒精搓擦消毒外导管并用无菌治疗巾包裹外导管及三通接头部位，三通接头保持清洁、发现污垢或残留血迹时应及时更换等，制定图文并茂的导管各腔分配使用指引，彩色打印过塑后每一床放置一张。定期统计稽查结果，累次不达标者均与绩效工资挂钩。

1.3感染监测建立ICU-CRBSI目标性监测，每日评估导管穿刺口情况，如周围皮肤有无红肿、压痛或脓性分泌物，有无排除其他感染源的不明原因发热等临床感染迹象。怀疑导管相关感染时，从中心静脉导管及外周静脉导管同时抽血行细菌培养。置管后每日由N班护士准确输入患者基本资料，包括入住ICU日期、置管日期、感染日期，ICU住院患者数、中心静脉置管患者天数并将资料上传院感科，院感科根据ICU每天上传资料及实验室检验结果及时分析感染监测结果，并反馈给临床医护人员。以便持续改进质量。

2成效

经全面实施CRBSI集束化管理并进行感染监测,从我科2010年5月～2011年5月统计资料进行分析。干预后手卫生的依从性明显提高，手消毒液消耗量8ml／患者/日增加到63.1/患者/日。穿隔离衣的依从性从原来的15%提高到100%。导管使用率(导管日／患者日)由72.3%下降为66.8%。导管感染率从4.29‰降低到0.08‰。

3讨论

CRBSI集束化管理对预防CRBSI发挥了重要作用，集束化管理其目的在于帮助医务人员为患者尽可能优化医疗服务[5]。它是有效实施“循证实践指南”的一种方法，然而由于管理结构或成本控制等原因，我国内地医院要全面推广和实施集束化管理仍存在一定的困难，如何沟通、说服、取得科室领导、同事及相关部门的支持是成功实施集束化管理的关键，我科的实践方法值得借鉴。

参考文献

[1]徐方林，邹颋，李峰，等.重症监护病房中心静脉导管相关性感染集束化预防措施的临床意义.中国危重病急救医学，2010；22（9）：559-560.

[2]单君，朱建华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展.护士进修杂志，2010；25（10）：889-891.

[3]陈玉平，罗桂芝，高丽娟,等.感染控制专科护士在预防ICU中心静脉导管相关性血流感染中的作用.中华护理杂志；2009,44(10):895-897.

[4]同俏静，庄一渝，王文元．ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策.中华护理杂志；2008，43(2)：177-179．