慢性化脓性骨髓炎的手术治疗

袁天昕

【中图分类号】R681.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0030-02

【关键词】慢性脓性骨髓炎手术

慢性化脓性骨髓炎多由急性化脓性骨髓炎没有正确和彻底治疗延续而来，或者未经治疗发展而来，由于病程较长，机体消耗较大，全身症状以营养不良比较明显，只有在局部引流不畅时，脓液积聚，毒素吸收，导致毒血症，才有全身症状表现，一般症状限于局部，主要是疼痛、流脓。顽固难治，需要数月或数年甚至数十年仍不能痊愈。有些因细菌毒力低，起病便呈慢性骨髓炎的表现。但目前，随着治疗方法的改进，药物的发展，对大多数病人，通过有计划的妥善治疗，也可以治愈。

1临床表现及诊断

1.1全身症状慢性化脓性骨髓炎患者的全身症状几乎不明显，只有在局部引流不畅时，方有全身症状表现。

1.2局部症状局部可有肿胀、疼痛和压痛。如有窦道，伤口流脓，偶有小块死骨排出，伤口长期不愈。由于炎症反复发作，或有多处窦道，对肢体功能影响较大，有肌肉萎缩。如发生病理性骨折，可有肢体短缩或成角畸形。如病灶接近关节，多有关节挛缩或僵硬。

1.3X线及CT等检查对本病的病理类型、病变类型及程度的判断均有意义。

(1)普通X线片可见骨质增生、增厚、骨髓腔不规则，有大小不等的死骨。

(2)窦道造影可了解窦道的深度、径路、分布范围及其与死腔的关系。

(3)局限性骨脓肿的X线表现为长骨干骺端或骨干皮质圆形或椭圆形低密度骨质破坏区，边缘较整齐，周围密度增高为骨质硬化反应。

(4)硬化性骨髓炎的X线表现为长骨骨干局限或广泛的骨质增生硬化现象，骨皮质增厚，骨髓腔狭窄甚至消失，病骨密度增高常呈梭形。在骨质硬化区内一般无透明的骨破坏，但在病程较长的病例中，可见小而不规则的骨质破坏区。

(5)CT及MRI检查对诊断、拟定手术方案均有极大帮助。

2治疗

2.1治疗原则尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部循环，为愈合创造条件。为达此目的，单纯药物治疗常不奏效，必须采用手术和药物综合疗法。所用药物应根据细菌培养及药物敏感试验的结果，采用有效抗生素。

2.2手术适应证与禁忌证凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗。在急性发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治疗。

2.3手术方法

(1)病灶清除开放引流法：常用奥尔(0rr)开放手术法，又称碟形手术。目的在于清除病灶，消除死腔，充分引流，以利愈合。其手术方法为：彻底切除窦道、周围的瘢痕组织，摘除死骨、异物，彻底刮除死腔中的肉芽组织，切除不健康的骨质及空腔边缘，使之外形呈碟形。注意只敞开死腔，不可过多切除骨质，以免发生病理性骨折。并注意少剥离骨周围软组织如骨膜等，以免进一步影响循环妨碍愈合，伤口不予缝合，用油纱布填充，外用石膏固定。2周后更换敷料，以后每4～6周更换一次，直至愈合。此法有一定的缺点即伤口长期不愈需多次更换石膏，臭味较大，邻近关节被固定过久，引起僵硬，肌肉萎缩，瘢痕也较大。在小部分病人，如软组织缺损过大，或不能缝合皮肤时，仍有使用价值。目前在临床上较少用。

(2)病灶清除抗生素灌注引流术：采用的是碟形手术改进法，在彻底清除病灶，死腔碟形化后，彻底冲洗伤口，只定点缝合皮肤，不分层缝合。伤口内放两根细导尿管或塑料管，术后其中一根用生理盐水滴注引流，每1000ml生理盐水内加青霉素80万U，一日约2000m1，另一根作负压吸引。当患者体温降至正常后1周左右。由于伤口有充分滴注冲洗引流，感染容易控制，骨腔凝血机化，而后骨化。大多数病人伤口在1个月内得到愈合。少数术后伤口不愈或复发的病人，大多是由于清除病灶不彻底引起的。再次手术彻底清除病灶和滴注引流后可获成功。术后伤口缝合切勿过紧，必须保持不断滴入，同时又能流出，以免引流不畅。滴注引流法的缺点是容易沾湿被褥，因此要防止潮湿，以免病人受凉，一般采用多量敷料吸水，塑料布和护架保护被褥。如用两根细导尿管，一根滴入液体，另一根用负压吸出(如胃肠减压器)，可减轻上述情况。

(3)消灭死腔的手术：在股骨或胫骨慢性骨髓炎病灶清除术后，如死腔较大，可将切口邻近的健康肌肉从远端游离一段，形成有宽大蒂部循环良好的肌瓣，充填于骨腔内消灭死腔。操作时应保留肌瓣的血管和神经，肌瓣不宜太长，避免张力和扭转。庆大霉素一骨水泥链珠是临床上常用的消灭死腔的方法，将其置入病灶内，可在2～3周内不断释放有效浓度的庆大霉素，随着死腔内肉芽生长，每日逐渐抽出链珠，死腔被肉芽组织充填。

3讨论

骨髓炎在急性期中，经过及时、积极的治疗，多数病例可获得治愈，但仍有不少病人迁延成慢性骨髓炎。也有一少部分病人，起病就呈慢性过程。形成慢性骨髓炎的原因较多，有致病菌和其他原因。常见致病菌为金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌、大肠杆菌等。常见的其他原因有：在急性期未能及时、适当治疗，或未作治疗，且有大量死骨形成，没有及时清除，死腔、死骨依然存在。火器伤或外伤后有弹片等异物存留。感染局部有广泛的瘢痕组织及窦道形成，血液循环不佳，有利于细菌生长，而抗菌药物又不能很快达到。反反复复形成慢性过程。

参考文献

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