露鲍曼溶血不动杆菌感染现状与治疗探索

汤学凤

【摘要】目的了解本地区临床分离的鲍曼不动杆菌的感染分布及耐药性变迁情况，探讨泛耐药鲍曼不动杆菌合理的治疗方案方法回顾性调查分析2007年1月～2011年12月临床标本中分离的鲍曼不动杆菌625株，了解其临床感染分布特点及比较其泛耐药菌株检出率的变化情况，并对近两年泛耐药菌株感染者的临床治疗方案及效果进行跟踪。结果鲍曼不动杆菌临床分布以ICU最占47.84%，其次为肿瘤科；各科室痰液标本分离率最高，其次为各种分泌物标本。并且泛耐药的鲍曼不动杆菌菌株检出率不断上升，对CLSI规定的可选15种药物中：平均耐药率均超过了50%，其中耐药率最低的亚安培南耐药率从2007年的34.3%上升至72.6%。对随机抽取病历资料显示：泛耐药感染者结合营养支持疗法疗效显著优于单纯使用抗生素者。结论鲍曼不动杆菌的分离率不断增加，广泛性耐药菌株检出率不断上升，改变细菌感染就一定得用抗生素的传统思维模式，进行规范的耐药监测，及时调整并采用多种治疗方案以便有效遏制泛耐药菌株感染者病死率上升是十分必要的。

【关键词】鲍曼不动杆菌感染分布耐药性治疗方案

【中图分类号】R446.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）16-0087-02

鲍曼不动杆菌广泛存在于自然环境中，是医院感染的重要条件致病菌，随着抗菌药物的广泛应用，细菌耐药性已成为国际国内临床上的普遍问题，尤其是鲍曼不动杆菌感染的发生率和耐药性都呈不断增加的趋势，泛耐药菌株不断增加，指导临床合理使用抗菌药物，本组资料对我院2007年1月～2011年12月临床标本中分离的鲍曼不动杆菌625株的感染特点、检出率、耐药性变迁进行了分析，同时对泛耐药感染者的治疗方案进行了统计分析，现报告如下。

1材料与方法

1.1菌株来源2007年1月～2011年12月间临床标本中分离到的鲍曼不动杆菌625株，同一患者多次分离到的菌株不重复计入。菌株的分离培养和鉴定严格按《全国临床检验操作规程》第3版及美国德灵Microscan生化/药敏复合板NC31操作说明进行，标准菌株铜绿假单胞菌（ATCC27853）购自卫生部临床检验中心。

1.2仪器与试剂采用美国德灵Microscan微生物半自动鉴定及药敏分析系统及其全部配套产品。

1.3统计学方法据应用WHONET5.0软件进行统计学分析。

1.4随机抽取ICU室及肿瘤科病人分离出泛耐药鲍曼不动杆菌患者病历资料共50份，对其治疗方案进行归类，对其是否增加营养支持疗法进行比对分析。

2结果

2.1五年间鲍曼不动杆菌所占医院分离细菌总株数的百分比及泛耐药菌株检出率见表1。

备注：(注：2008年送检标本含有收入我院的地震伤员若干名)

2.2鲍曼不动杆菌临床分布及标本类型特点在五年间检出鲍曼不动杆菌共625株的分布情况见表2。

2.32007年1月至2011年12月鲍曼不动杆菌对15种抗菌药物平均耐药率（降序排列）情况见表3。

备注：以上药敏结果均为MIC法所得：哌拉西林（Pi）、复方新诺明（T/s）、庆霉素（Gm）、头孢曲松（Cax）、妥布霉素（To）、头孢噻肟（CFT）、头孢吡肟（CPe）、阿米卡星（Ak）、头孢他啶（CAZ）、环丙沙星（CP）、氨苄西林/舒巴坦（A/S）、氨曲南（AZT）、左旋氧氟沙星（LEV）、替卡西林/克拉维酸（Tim）、亚胺培南（imp）

2.4随机抽取ICU室及肿瘤科病人分离出泛耐药鲍曼不动杆菌患者病历资料共50份，对其病死率、治愈率和治疗方案进行归类汇总，其中死亡例数为12例，占24%（12/50），治愈例数为38例，占76%（38/50）。治愈患者中采用舒巴坦复方制剂治愈例数为16例，有效率为42.1%（16/38），亚胺培南联合阿米卡星和/或利福平治愈例数为13例，有效率为34.4%(13/38)，舒普深联合阿米卡星治愈9例，有效率为24.7%（9/38）,其中还有3例伤口感染者运用了所有的常用的治疗方案，但都无效，最后通过停用所有抗生素，大量给予营养支持疗法和冲洗伤口，最后痊愈出院，有效率为7.9%(3/38)；同时笔者将治愈的38例分成了混合型（混合其它细菌或真菌）感染（21例，占55.2%）和单纯鲍曼不动杆菌感染（共17例，占44.8%）两组，然后对这17例单纯型感染者的治疗方案根据其是否运用营养支持疗法进行分类比较发现，未增加营支持疗法的患者从检出到治愈出院平均时间为14天，增加了营养支持疗法的平均时间为9天，进行χ2检验，P值P<0.05具有显著性差异。

3讨论

3.1鲍曼不动杆菌是临床常见的条件致病菌，，20℃-30℃环境下生长良好，抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌，它广泛分布于自然界、医院环境及人体皮肤、口腔、黏膜、呼吸道和泌尿道及开放腔道中常在患有各种疾病及长期使用抗生素的患者中产生，对营养要求不高，容易生长，医院的洗手池、仪器上都能培养出不动杆菌，因此医院内设备的污染或者医护人员手的交叉传染成为鲍曼不动杆菌的感染持续增多重要因素之一，本调查中（详见表1）分离到的鲍曼不动杆菌从2007年的74株增加到2011年的141株，占医院分离细菌总株数的百分比从6.72%上升到13.18%，可见其增长非常迅猛，各医院应当加强环境卫生消毒与监管，同时应严格医护人员的手卫生。

3.2从表2中显示：临床分布以ICU、肿瘤科为主，这两个科室具有的共同特点是：(1)感染者大多病情危重，有各种侵袭性医疗器械的介入；(2)广谱抗生素的应用且持续时间较长；(3)有基础疾病或长期疾病、病人的般情况差、年老体弱，身体免疫力低下，抵抗力差。这一特征提示临床医生应当重视提升病人自身免疫功能的治疗方案，不能单纯考虑抗生素进行抗感染，而应主要依靠病人自身免疫系统抵御细菌，抗生素的应用只能起辅助作用。从分离到的标本来看主要集中在痰液中，表明鲍曼不动杆菌是下呼吸道感染的重要致病菌，这可能是由于大量广谱抗生素的应用,加之病人抵抗力下降，使耐药的鲍曼不动杆菌得到优势生长,因此成了鲍曼不动杆菌肺部感染的重要危险因素。

3.3近年来，由于第三代、第四代头孢菌素在临床的广泛应用，鲍曼不动杆菌等非发酵菌在医院感染革兰阴性杆菌中所占比例有明显增加的趋势，是医院内不动杆菌感染暴发流行中最主要的菌株，不动杆菌的耐药机制也相当复杂，已知主要有4种，即不动杆菌可产生β内酰胺酶和氨基苷类钝化酶；青霉素结合蛋白的改变和细胞膜通透性的改变，以及外膜微孔量减少引起通透性障碍；获得耐药质粒及其传播。表现为对β内酰胺类、氨基糖苷类以及喹诺酮类抗生素已呈现多重耐药，从表1可见，广泛耐药的鲍曼不动杆菌的检出率从2007年的21.62%（16/74）在五年间迅速成倍增长到2011年的51.06%(72/141)，从表3中显示该菌对CLSI规定的是15种抗生素的平均耐药率几乎全部超过了70%，其中耐药率最低的亚胺培南五年间耐药率分别为：34.3%（2007年）、39.7%（2008年）、48.8%（2009年）、61.9%（2010年）、72.6%（2011年）呈现不断上升趋势，其平均耐药率已达51.5%。据相关统计亚胺培南对鲍曼不动杆菌在2001年耐药率仅为6.5%，短短十年时间耐药率增长了十几倍，足见形势的严峻性。头孢菌素类的耐药率从2007年起耐药率就均超过了70%，其中加有β-内酰胺酶抑制剂（A/s／Tim）和氨基糖苷类的耐药率稍低，但由于近年三代头孢菌素的大量使用，诱导AmpC酶的产生，从而对含酶抑制剂的β-内酰胺类抗生素的耐药率也迅速增加到近80%；从表中显示只有LVX、Tim、IＭＰ耐药率低于70%，除此外其余抗生素的平均耐药率均在70.0%以上，由此可见，鲍曼不动杆菌耐药现象已十分严重，且表现为多重耐药。这与鲍曼不动杆菌产生多种酶有关：对头孢菌素类的耐药，主要是产超广谱β-内酰胺酶［1］；对亚胺培南耐药，主要与产金属β-内酰胺酶有关［2］；喹诺酮类的耐药主要与gyrA和parC基因突变有关［3］。因此为了人类的长远健康，医生应当与临床微生物学实验室密切协作，加强耐药性监测，减少过去所谓的“经验性用药”，在抗生素选择压力越来越大的今天，应当将“根据药敏结果选用抗生素”上升为职业道德问题。

3.4前面已经提到泛耐药鲍曼不动杆菌侵袭的病人多是免疫力低下或生命垂危的患者，本组资料中有3例病人，对通过根据药敏测试结果和经验性选药治疗方案均失败，但最终却通过停用一切抗生素，加强营养支持疗法反而取得了满意的效果，但由于本结果为小样本资料，我们很难评价其作用的优劣，其治疗效果优势还有待大量统计资料来说明。不过这一结果能够为鲍曼溶不动杆菌治疗提供新的思路和启示，同时本组调查显示增加营养支持疗法的治愈时间与未增加营养支持疗法的治愈时间具有显著性差异，因此在治疗广泛性耐药的鲍曼不动杆菌时，应当重视加强营养支持疗法，而不能盲目地经验性选用抗生素，这不但不能收到满人的效果，反而可能因为药物的副作用等问题给患者带来由药物引起的生命危险。

参考文献

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