剖宫产手术方式的选择

肖金玲

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0124-02

剖宫产是产科临床的常用手术，是解决难产和某些产科并发症和合并症，挽救产妇和围生儿生命的有效手段。手术的不断发展进步使剖宫产并发症及孕产妇死亡率明显降低。剖宫产的手术方式的不断变化，造成临床处理的多样化，系统评价，认真审慎地选择手术方式尤为重要。

1切口选择

1.1腹壁切口的类型

1.1.1下腹纵切口优点：术中暴露好，扩大切口方便，进腹时间短，再次开腹相对简单，对于可能有其他盆腹腔操作及胎头高浮者尤为适用。缺点：切口不美观，术后疼痛较重，腹壁肥厚者可能影响愈合。

1.1.2下腹横切口优点：美观，术后疼痛轻，切口张力小，切口裂开发生率低，尤其适用于腹壁肥厚者。缺点：进腹时间长，不利于胎儿窘迫等须尽快娩出胎儿的情况。对于胎头径线大，巨大胎儿易发生胎头娩出困难。对于可能的盆腹腔操作多有不便。腹直肌剥离面大，因而会造成二次手术时由于腹直肌与前鞘及腹膜粘连严重，手术操作更困难，损伤出血增加，有时只有横断腹直肌才能进入腹腔，解剖层次不清时易误伤膀胱等脏器，造成严重后果。[1]

1.2子宫切口的类型

1.2.1子宫下端横切口优点：子宫下端肌层薄，横切易于撕开。可随胎头位置高低改变切口高低，使胎头娩出容易。出血少。因为子宫动脉的分支弓状动脉和放射动脉均系水平方向进入肌层故子宫下端横切口时出血少。缺点：行子宫下端横切口时，可能将向下斜行的子宫动脉分支切断，致使切口处，尤其是切口下缘血供不足，造成子宫切口坏死、感染、裂开。行子宫下端横切口时尽量避免切口两侧的撕伤，如已有撕伤发生，并有活动性出血，看准出血点进行缝扎止血，切忌过多过密地盲目缝扎，致切口血供不足，影响切口的愈合。子宫下端横切口位置的选择对切口愈合有一定关系。子宫峡部与体部的组织相似，以肌组织为主，愈合能力强，而子宫颈部的组织以纤维为主，愈合能力较差。

1.2.2子宫下端纵切口优点：一般不阻断血供，不影响切口的愈合，对于子宫下端形成良好的病例，可考虑采用该术式。缺点：对于子宫下端形成不好的病例，纵切口往往需加纵行切开部分子宫体，影响切口的愈合。此外娩头时常致子宫下端撕裂累及宫颈及阴道穹窿。

1.2.3子宫体部切口优点：适用于某些子宫肌瘤或子宫下端前壁的前置胎盘。缺点：肌层厚易出血，缝合后影响切口的愈合。

2术式选择

术式如何选择取决于手术者对各种术式的掌握程度，产妇手术时机是急是缓，以及有无感染因素等。就一般而论，子宫下端横切口剖宫产术是当今最常用的术式，尤新式剖宫产术（Stark术式或周基杰术式），特点是总手术时间短，多在20分钟完成，胎儿时间5分钟左右，术中出血少，缝合简单，术后粘连少，并发症少，肠蠕动恢复快。当然新式剖宫产术在我国开展时间尚短，仍需我们不断积累经验，剖宫产可能发生的并发症新式剖宫产也不例外，只是可能少些。

2.1子宫下端剖宫产术即在子宫下端做横切口，取出胎儿及其附属物。优点：由于子宫下端是子宫峡部的伸展和延长，下端宫壁肌层薄，弹性、韧性及伸展性较好，血窦少，肌层交叉分布，切口易于扩大，切口撕拉出血少，子宫壁层腹膜以疏松结缔组织与下端肌层相连，较易分离，术后愈合好。子宫切口有腹膜覆盖，术后与腹壁、大网膜及肠管等的粘连少，术后病率低。再次妊娠时子宫破裂率较低。缺点：子宫切口较低，易损伤膀胱。若胎头较低或胎头高浮，出头较困难。子宫下端肌层薄，若胎头大，下端形成不良或切口较小，可使切口延长撕裂，甚至损伤子宫动脉或其他分支，引起大出血。

2.2腹膜外剖宫产术即经腹膜外子宫下端横切口，取出胎儿及其附属物。凡适合子宫下端剖宫产者伴有宫内感染或潜在感染的孕妇。优点：在腹腔外操作，减少了腹腔内感染、肠胀气、肠麻痹等术后并发症。缺点：寻找膀胱腹膜返折间隙困难，特别是病人肥胖，下端形成不良或麻醉效果不佳者。分离膀胱前后筋膜时易损伤膀胱或腹膜。由于子宫切口低于子宫下端剖宫产，出头更困难一些，特别是胎头过大或高浮者。

2.3古典式剖宫产术在子宫体部做正中纵切口，取出胎儿及其附属物。优点：此术式手术野易暴露。手术时间短。如果妊娠刚过28周，子宫下端形成不良；前置胎盘附着于子宫前壁，下端剖宫产可能会导致严重的胎儿出血；子宫切口与膀胱和腹膜粘连严重，估计分离时可致大出血或损伤时则采用宫体剖宫产为宜。缺点：子宫体肌层较厚，血管丰富，出血较多，缝合后愈合差。再次妊娠时子宫破裂的机会较多。子宫切口容易与周围器官粘连。切开子宫后需迅速娩出胎儿，因为刺破羊膜囊后体部明显收缩，易造成胎儿娩出困难。

2.4新式剖宫产为子宫下端剖宫产术的改良手术。优点：采用Joel-Cohen切口进腹，撕拉皮下脂肪、筋膜及腹直肌。采取撕拉的方法，可以完整地保留腹壁浅层血管及神经；避免损失腹壁下动脉造成的出血，省去了术中结扎止血。子宫全层缝合。不缝合腹膜，减少异物反应及粘连。关腹时皮肤及皮下组织全层仅缝合2-3针，有利于切口愈合，减少瘢痕形成。故手术时间短，胎儿娩出快，术后产妇疼痛轻，恢复快。缺点：对有新式剖宫产术史与传统的子宫下端剖宫产术史而行全子宫切除术患者比较发现可能因为横切口时暴露腹肌面积增加，分离时腹肌与前鞘分离部分增多，术后形成粘连增加，再次手术开腹难度增加，时间延长，出血量增加。[2]

参考文献

[1]熊冬梅，谷霞等.二次剖宫产148例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22（2）：141.

[2]沈红玲，任芬若等.剖宫产术对再次妇科手术的影响.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(10):615.