肝肾综合征肾脏血管收缩机制研究

王松梅

【摘要】肝肾综合征（hepatorenalsyndrom，HRS）系指严重肝病或急性重度肝功能损伤患者在肝功能衰竭基础上发生的特发性进行性肾功能衰竭，它是肝功能衰竭综合征的临床表现之一。本文旨在探讨肝肾综合征肾脏血管收缩机制。

【关键词】肝肾综合征；肾脏血管收缩；机制

肝肾综合征（hepatorenalsyndrom，HRS）系指严重肝病或急性重度肝功能损伤患者在肝功能衰竭基础上发生的特发性进行性肾功能衰竭，它是肝功能衰竭综合征的临床表现之一。其肾脏无原发疾患，肾脏的病理组织学无明显发现或仅有轻度非特异性改变。HRS常继发于各种类型的肝硬化失代偿期、重型病毒性肝炎、暴发性肝衰竭、原发或继发性肝癌等严重肝病[1]。其特点为进行性少尿和氮质血症，但肾小管功能基本正常，尿钠低，尿与血浆渗透浓度之比>1.1。对HRS的肾血管收缩的机制迄今尚认识不足，很可能是多因素作用的结果。

1缩血管因子的作用

1.1血管紧张素Ⅱ和交感神经系统

血管紧张素Ⅱ是肾血流循环的一个非常强效的血管收缩因子，特别是对肾小球出球小动脉的作用，被认为可能是急性肾功能衰竭的一个致病因素。相应的，肾输出性交感神经活性的增加也被认为是急性肾功能衰竭的潜在基础之一。因为刺激实验动物的肾交感神经可导致肾血流量（RBF）和肾小球滤过率（GFR）的显著下降[2]。肝硬化伴腹水的患者的这2个血管收缩因素系统（血管紧张素Ⅱ和交感神经系统）的活性是增加的，这种增加在HRS患者更加明显，并与RBF和GFR在数值上呈负相关。因此，血管紧张素Ⅱ和交感神经系统在HRS肾血管收缩的发生机制中的地位和作用值得研究。

1.2抗利尿激素（ADH）

也在肾循环中起收缩血管作用。有腹水的肝硬化患者血浆ADH水平增加，且此水平与RBF和GFR相关，这种相关性提示ADH在HRS发病机制中的可能地位。

1.3内皮素（ET）

是另一个收缩血管物质，其血浆浓度在肝硬化时也是增高的。与正常对照组和无肾功能衰竭但有腹水的肝硬化患者相比，患HRS的肝硬化患者的循环血中ET水平更高。但尚未知道这种循环水平的增高，是否足以导致肾循环的缩血管效应。近来研究发现，急性注射ET-A受体的特异性拮抗剂（BQl23）后，3位HRS患者的肾功能有所改善[3]。这个结果支持了ET作为血管收缩因子在HRS发生发展中的作用。

1.4腺苷

也是HRS时引起肾脏血管收缩的另一个可能的递质。腺苷在其他大多数血管床有强大的扩血管效应，而在肺脏和肾脏正相反，能引起血管收缩。注射潘生丁（一种能阻止细胞吸收腺苷的物质）后可引起腺苷水平的药理性增高，肝硬化患者出现这种腺苷水平的药理性增高与患者肾功能的显著改变相关，包括水钠潴留、肾血管收缩等[4]。因为在器官低灌注时腺苷的生成增加，所以腺苷可能对HRS时肾血管收缩的发病机制起重要作用。

1.5白三烯E4

研究发现，患HRS的肝硬化患者的肾脏生成半胱氨酰白三烯增加，其中尤其是白三烯E4，这是一种强烈的能使肾血管收缩的物质。

1.6内毒素

其早期作用靶器官之一是肾脏，在心排出量和血压变化之前即可直接引起肾血管强烈收缩，使肾血管阻力增加，引起肾脏严重缺血和血流障碍，随着病情加重可引起血管内凝血，最终发生肾小管坏死。因此，内毒素血症在HRS的发生发展中作用极为重要。

2扩血管因子的作用

一系列对肝硬化患者和实验性肝硬化动物模型的意见已经证明，肾脏内可合成一些起局部作用的血管扩张因子，这些因子在维持肾脏灌注方面起了关键作用，因为它们保护了肾脏的血液循环不致受到血管收缩因子的破坏性的损害。

2.1前列腺素

在正常生理状况下，前列腺素对调节肾脏灌注几乎不起作用。但在低钠或失血性低血容量等病理状态下，合成前列腺素受到抑制，则可能导致肾灌注的损害，因为这种情况实际相应增强了血管紧张素Ⅱ、肾脏交感神经和ADH等使肾脏血管收缩的物质的效应。这样，前列腺素类物质构成了一个独特的系统：它使肾脏能对抗浓度水平增高的缩血管物质对肾功能产生的影响，维持一种相对平衡状况，但同时又不影响这些缩血管物质的全身效应。

2.2一氧化氮（NO）

与正常肾脏动物对照，取自肝硬化大鼠的肾脏显示存在增强了的内皮依赖性血管扩张反应，这个现象提示肝硬化时肾脏NO的产生是增加的。同时，NO与前列腺素在维持肝硬化时肾脏血流动力学稳定中是起协同作用的。

2.3利尿肽类族物质

如果用选择性阻断剂HS-142-l急性阻断了有腹水的肝硬化大鼠的钠利尿肽的A和B受体，可诱导出肾血管收缩现象，但没有全身血流动力学的改变。这个结果提示这种肽类激素参与了肝硬化时肾灌注的维持过程。

2.4激肽释放酶-激肽（KK）系统

肾脏激肽释放酶是由远端肾小管细胞合成，其刺激激肽原产生缓激肽，后者是一种生理性血管扩张因子[5]。由于缓激肽及其他激肽类等肾内扩血物质相对缺乏，而血管紧张素Ⅱ等缩血管物质的作用相对增加，导致肾血管收缩，肾血流量减少，诱发HRS。

3小结

总之，在HRS发生机制中，收缩血管物质增多和舒缓血管物质减少之间平衡的紊乱，促成了肾血管收缩，肾皮质血流减少，肾小球滤过率下降，在HRS的形成中起到重要作用。

由于HRS发病机制复杂，学者们对于HRS的始动因素有不同的认识，主要有以下几种。

外周动脉血管扩张理论：此理论指肝功能衰竭时有门静脉高压形成，从而造成门静脉系统淤血，回心血量减少，外周阻力降低，心输出量增加，形成高动力循环。同时，由于血浆中存在前列腺素、NO等扩血管物质，使全身血管扩张，平均动脉压降低，导致有效血容量减少。肾脏对高动力循环的最初反应是水钠潴留，从而提高血容量，导致腹水及水肿，使肾素一血管紧张素一醛固酮系统及交感神经系统活化；同时ET、内毒素等缩血管物质增多，使肾血管发生强烈收缩，RBF减少，GFR下降。此理论总的概括为：一方面由于血流动力学的改变使全身血压降低，肾血流不足持续存在，另一方面又出现缩血管物质所致肾血管收缩的恶性循环，从而诱发HRS。

参考文献：

[1]纪桂贤，张利利，高福来，李莉，崔红梅，谢长顺，卢坤玲，齐铮琴.肾血流动力学变化联合血清β2-MG识别亚临床肝肾综合征的意义[J].胃肠病学和肝病学杂志，2017，（6）：718-720.

[2]纪桂贤，高福来，付丽坤，李莉，谢长顺，张利利.血清CysC、β2-MG联合尿α1-MG、β2-MG在亚临床肝肾综合征诊断中的意义[J].胃肠病学和肝病学杂志，2017，（7）：802-804.

[3]齐铮琴，吕春艳，郝殿进.彩色多普勒超声检测肾血流动力学的改变对亚临床肝肾综合征的诊断价值[J].中国全科医学，2010，（36）：4164-4166.

[4]王钢普，李海，牛虎，丁建，李彤，孙红艳，廉颖.血清胱抑素C联合血肌酐诊断肝肾综合征的价值[J].中国现代普通外科进展，2015，（3）：247-248，252.

[5]曾贵林，谭妙玲.比较血清胱抑素C及肌酐对肝肾综合征的诊断价值[J].中国医药指南，2013，（35）：21-22.