64排VCT血管成像显示B型主动脉夹层再破口及夹层危险性评估

郑久荣李小平

【摘要】目的：探讨64排VCT血管成像显示B型主动脉夹层再破口的临床应用。方法：回顾性分析120例B型主动脉夹层的CTA表现，120例中72例同时行DSA,且将72例患者CTA和DSA结果对照；结果：本组120例，CTA共发现原发破口112个，再破口283个，人均再破口(3.41±1)个。100例(83．64％)具有多个破口(≥2个);12例无再破口患者，假腔中远段无明显强化，呈“血栓”样表现，其中7例假腔呈瘤样增宽。两种检查方法一致性检验的Kappa值为0.827(P<0.05)。说明64排CTA与DSA在显示B型AD再破口方面具有良好的一致性。结论：CTA作为一种无创伤的血管成像技术，能对主动脉夹层进行精准分型，明确夹层有无再破口及再破口的数目、位置；且能对夹层的危险性进行评估。

【关键词】血管成像；体层摄影术，X线计算机；B型主动脉夹层；再破口；危险性

【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）07-0107-02

主动脉夹层是心血管疾病中的一种高危重症，是由于各种原因造成主动脉内膜撕裂，血液经内膜撕裂口（原发破口）进入主动脉壁内，将血管壁分层，形成真假“双腔”。

1.材料与方法

1.1扫描技术

采用GELightSpeedVCT行主动脉CTA扫描，扫描层厚0.625mm，管电压120kV，管电流300mAs。扫描范围从头臂动脉近段至耻骨联合水平；使用SmartprepRx程序。感兴趣区(regionofinterest，ROI置于主肺动脉水平的降主动脉内，触发阈值为90～100HU。用18～22G套管针，在右侧肘正中静脉或右上肢前臂静脉建立静脉通道，注入生理盐水确认静脉通道通畅；采用双筒高压注射器双时相注射方法，碘佛醇(320mgI／m1)60～70ml，注射速率4～5ml／s，随即以同样速率注入生理盐水30ml。注入对比剂同时启动Smartprep，对兴趣区（降主动脉）进行连续单层面动态扫描，为了减少患者接受的X线剂量，延迟10秒启动扫描。当降主动脉真腔CT值达阈值时，请患者吸气后屏气，并手动触发主动脉CTA扫描。需要注意的是若观测点未在降主动脉真腔，肉眼观察到降主动脉真腔对比剂显影，即可启动扫描。

1.2图像分析及观察指标

由从事心血管影像诊断和介入治疗的副主任医师及主治医生各1名，分别阅片，作出结论，存在分歧经讨论达成共识后记录。观察指标包括：AD内膜破口的CT征象，测量并统计AD再破口的数量、位置、大小。破口直径≥平均直径者为大破口[1]，统计大破口的位置、数量；对72例同时行DSA检查者，按再破口好发部位，以腹主动脉主要分支即腹腔干(celiacar—tery，CA)、肠系膜上动脉(superiormesentericartery，SMA)、右肾动脉(rightrenalartery，RRA)、左肾动脉(1eftrenalartery，LRA)、肠系膜下动脉(inferiormensentericar—tery。IMA)开口水平为界，将降主动脉分为6个节段，加上双侧髂动脉，共分为8个节段，分别统计受累节段，对比CTA和DSA结果。

1.3AD内膜破口的CT表现

AD内膜破口的直接征象为内膜片的中断、缺损。主动脉增强CT扫描内膜片表现为线状低密度影，其中断处为内膜破口，有时可见对比剂经破口溢入假腔，呈束状、带状高密度影。AD最远端再破口在断层薄层图像上显示清楚，表现为连续层面上两腔间内膜片突然消失，在多平面重建及容积重建图像上显示更为清晰，直观。AD内膜破口的间接征象为分支完全起自假腔。

2.结果

2.1本组283个再破口，大小为(5.69士4.46)mm×(3．55士2.03)ram，127个(45.16％)大破口(≥5.69mm×3.55mm)，其中62个(21.9％)大破口位于双侧髂动脉，多为AD最远端的破口；97个(34.52％)大破口位于腹主动脉中段4个主要分支(包括CA、SMA、RRA、LRA)开口附近，与文献报道相一致。本组120位患者，106例(89.09％)AD最远端有再破口；65.59％(186／283)再破位于降主动脉各分支开口附近(包括CA等主要分支及肋间动脉，腰动脉等分支开口和起始部)。主动脉不同节段再破口的具体数量见表1。其中以腹主动脉中段最多(135／283，47.7％)，其次为双侧髂、股动脉(68／283，24％)。

3.讨论

急性主动脉综合征（acuteaorticsyndromes，AAS）是指临床症状相似主要表现为典型“主动脉性疼痛”，但病因、病理生理学机制不完全相同的一组主动脉疾患，主要包括典型主动脉夹层（aorticdissection，AD）、主动脉壁内血肿（intramuralaortichematoma，IMH）和主动脉穿通性溃疡(penetratingaorticulcer，PAU)，创伤性主动脉离断及动脉瘤破裂。这是一组可以合并存在或相互转变的疾病[2]。典型的夹层为顺向分离，即在近端内膜破口处向主动脉远端扩展，有时也会从内膜破口逆向进展；主动脉分离层之间被血液充盈形成一个假腔，真假腔形成所谓的“双腔主动脉”。剪切力可能导致AD远端内膜片由假腔向真腔再次撕裂，形成内膜再破口或出口，使假腔内的血液再次回到真腔。

AD原发破口常位于主动脉弓降部大弯侧，而再破口位置相对不固定，以各分支开口附近及AD最远端常见；再破口的大小与分支直径存在一定关系，小分支附近的破口常较细小，粗大分支开口附近的再破口相对较大，特别是分支完全起自假腔时，从理论上将，局部再破口的大小与分支血管的直径相近[1]。

64排VCT血管成像检查技术已成为诊断急性主动脉综合征（AAS）首选检查方法；该检查方法根据夹层的部位及范围能对主动脉夹层进行精准分型，明确夹层有无再破口及再破口的数目、位置；真腔和假腔的大小、形态，真/假腔比值，假腔内是否有血栓形成且能对夹层的危险性进行评估。

夹层危险性的评估：（1）降主动脉直径大于5cm或随访增大0.5cm/6月，有破裂危险；（2）真假腔比率与内脏缺血综合症有关，一般大于0.8就不会发生，小于0.4通常都引起缺血症状[3]。（3）夹层存在多个破口，当近端破口封闭后，远端破口由出口成为进口，血流逆流入假腔；或者假腔与分支动脉相通，来源于分支动脉的血流反流人假腔，术后易发生内漏，此在术前要严格选择适应征和合适支架，以尽量防止，在术中或者随防中一旦发现内漏，则需要密切观察，及时处理。

多数StanfordB型主动脉夹层患者都合并有远端破口的存在，而远端破口多好发于累及内脏动脉开口区域。在临床工作中，首先应根据远端破口的大小及反流量、假腔增大的速度以及有无濒临破裂的临床症状决定是否处理远端破口，主动脉夹层EVR术在胸主动脉疗效确切，胸主动脉真腔直径增加；假腔内血栓形成，假腔直径减小或消失达到主动脉重塑状态；EVR术后密切的随访是必须的。

【参考文献】

[1]禹纪红，黄连军，蒋世良，等.CT血管造影诊断B型主动脉夹层再破口[J].中国医学影像技术，2009，25（12）：2214-2217.

[2]张龙江，卢光明.全身CT血管成像诊断学[J].北京.人民军医出版社，2016:137-138.

[3]高鑫.2014年ESC主动脉疾病诊断和治疗指南解读[J].中国循环杂志，2014，11(29):57-61.