实时记录在产科护理记录单的应用及效果评价

洪小娟车晓惠邓彩芬

（中山大学附属第一医院黄埔院区产科广东广州510700）

【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)22-0242-02

【摘要】目的探讨实时护理记录在在科病房应用中的实施方法和效果。方法制订专科表格式护理记录（产后）对患者所进行的一系列观察和护理活动的实时记录。结果实施实时护理记录后提高专科护理质量、护理文书书写质量和效率。结论规范临床护士行为，改进护理临床工作模式。

【关键词】实时记录产科护理记录单应用

だ砑锹际腔な慷云浠だ矶韵笏械囊幌盗泄鄄旌突だ砘疃恼媸导锹迹遣±胁豢扇鄙俚闹匾槌刹糠帧Ｄ壳肮谑褂玫幕だ砑锹挤椒ㄓ行鹗鍪郊锹挤ā⑽侍饧锹挤ǖ龋饔杏攀朴肴钡鉡1]。我科2009年7月份起依据广东省护理文书规范要求实行实时护理记录法。制定产科护理记录单（产后）对产妇所进行的一系列观察和护理活动的实时记录。现将应用方法介绍如下。

1方法

1.1书写格式建立产科护理记录单（产后）：见表1

1.2适用范围分娩后住院产褥康复期的产妇。

1.3内容包括楣栏、日期、时间、生命体征、出入液体量、产后专科内容、特殊情况记录等。

1.4书写说明

1.4.1实时记录时间必须具体到分钟，采取24小时计时制，如21：15。

1.4.2评估项目日期、时间、生命体征、出入液体量、产后专科内容。

1.4.3乳房情况如无乳腺炎、乳房胀痛等以“一”记录，异常者启用产后乳房胀痛护理单。

1.4.4泌乳情况以“少、中等、多”等描述。

1.4.5宫底高度以横指为单位，U=0表示平脐，脐下一指为U-1，脐上一指为U+1。

1.4.6子宫收缩以“硬、柔软”等描述。

1.4.7伤口正常：（—），异常：如红肿、渗液、水肿等。

1.4.8特殊情况记录补充评估项目及护理措施等。

2效果评价

2.1体现“实时性”记录理记录从护理观察的角度动态和连续反映患者的客观情况，不加入主观分析和推断[2]。记录的方法应按照实际护理工作的程序进行记录书写所做的治疗与护理措施，写我所做[2]强调实时、动态变化记录；明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。

2.2以及时客观专科记录代替回顾文字叙述记录，减少护士在办公室书写时间，将时间还给病人。

3结果

实施实时护理记录真正反映临床护理质量，提高专科护理质量；从形式上尝试改变护士书写记录费时费力的现状，提高护理文书书写质量和效率。记录形式设计成表格式、及时、快捷、省时、减少回顾性记录。

4结论

4.1实时记录不是交班记录，不应在交班时间书写，应当体现实时性，即随时做随时记，包括病情观察、评估、治疗、生活照顾、护理文书记录。实时、动态的记录增加了护理重点关注内容的交接班。

4.2记录及时完整，真实可靠，强调记实的方法，避免重复和浪费。产妇住院期间随时出现问题随时记录，病情稳定可隔一段时间记录结果，节约时间，同时减轻护士的书写量。

4.3实时记录是一种简便的护理记录，有组织系统、容易懂、容易学、也容易使用，对于不同层次教育的临床护士都适用。

4.4可促使护士遵循护理程序，每一次接触病人，都需要不断观察，收集病情或状况资料，评估和计划为病人解决问题的护理措施及护理后结果，使护理过程更加有效[2]。

4.5发展表格式专科护理记录，表达清晰，重点突出，是提高护士护理能力及文书质量的关键环节。

4.6从法律的角度规范护理文书的书写，遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改，做到严格把关[2]。

参考文献

[1]临床护理文书规范（专科）.广东省卫生厅，2009年1月第一版.

[2]李小妹.护理学导论[M].(第二版).北京：人民卫生出版社，2006.