腔内导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成疗效分析

王雅马从乾

【中图分类号】R543.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）28-0173-01

我科在2007年5月～2010年3月选取139例下肢深静脉形成患者行腔内溶栓治疗，取得了一定的经验，现报告如下，旨在探讨其临床应用价值。

1资料与方法

1.1病例资料本组139例患者中，男58例，女81例，年龄23～75岁，平均45.1岁，均为单侧肢体发病，左侧108例，右侧31例。病程1天～4月，其中10例病人为血栓复发，病程较长。所有病例均行彩色多普勒检查及顺行性足背静脉穿刺造影，明确疾病类型。其中确诊为骼-股静脉血栓形成89例，全肢型深静脉血栓形成34例，周围性深静脉血栓形成16例。临床表现均为下肢明显指陷性水肿、疼痛，患肢周径较健侧粗3～12cm，平均5.5cm，皮肤颜色加深，活动障碍。

1.2治疗方法

1.2.1下肢深静脉顺行造影检查患者仰卧，在踝关节的上方扎一止血带，以阻断浅静脉的回流，迫使浅静脉内的血液经交通支流入深静脉。以19号头皮针穿刺足背浅静脉，穿刺成功后，将床面倾斜成30°使患者处于头高脚低位，用弹簧压力注射器持续均匀地推注造影剂，一般3～7min内注入100～150ml造影剂，在电视监视下，从小腿至盆腔分段摄取正位片，最后摄取小腿侧位片，观察腓肠肌静脉。摄片时，应将足尖内旋20°左右，避免血管与骨骼重叠。摄取盆腔片时，将床面放至水平[1]。

1.2.2下肢顺行性静脉造影确诊为髂股静脉血栓时，则行经腘静脉直接穿刺插管溶栓。腘静脉体表投影：将腘窝正中线稍沿逆时针方向转动（以右为例），使其上下端偏离原位各约1cm，这条连线即为分隔腘动、静脉的中间线，线内侧0.5cm为腘动脉，线外侧0.5cm为腘静脉的投影。穿刺点定位：一般为腘静脉体表投影与腘窝皮肤横行皱褶的相交点，确定穿刺点后，以亚甲蓝在皮肤上做标记，然后消毒皮肤，铺手术巾。局麻后，用手术刀将皮肤挑开小孔后，穿刺针朝向近侧，与肢体呈45°进针。当针触及腘动脉表面时，放松持住的穿刺针，此时应将针尖稍移向外侧，向腘静脉后壁穿刺。当感觉到穿刺腘静脉管壁的穿破感后，即需停止进针，以防穿透静脉前壁。拔出针芯，见有暗红色血液流出，即证明已穿入腘静脉中。穿刺成功后，即将导丝沿穿刺针的套针向近侧插入约10～15cm，然后拔出套针，再将导管套在导丝的外面，插入腘静脉内，最后拔出导丝。

1.2.3腘静脉或胫后静脉穿刺成功后，置入导管鞘，插人溶栓导管至中、下段血栓内，先注入肝素3000IU，再以脉冲法缓慢注入尿激酶50万IU。如髂股静脉血流恢复，腔内充盈缺损消失，管壁较光滑，则拔去溶栓导管，回病房后继续抗凝治疗；如股静脉血流不畅，腔内仍有充盈缺损，管壁不光滑，则留置溶栓导管，回病房后抗凝治疗的同时，继续经留置导管溶栓5～7天，每天尿激酶静脉滴注，并经溶栓导管行静脉造影复查，评价疗效。

2结果

139例接受腔内接触性溶栓术患者,显效129例,有效8例,无效2例,总有效率为98.6%。所有有效病例症状缓解在第一天即已比较明显，患肢肿胀即减轻，皮肤张力降低，疼痛减轻。对于急性全肢型患者，3天以内就诊者，于接受介入溶栓72小时内，效果均比较明显，疼痛完全缓解；对于就诊时间较晚或复发性血栓病例则在接受介入溶栓24小时以后，效果明显下降，72小时以上则基本无明显疗效。

3讨论

3.1关于下腔静脉滤器对于确诊下肢深静脉血栓形成病例，经造影证实为长段、游离的血栓,应尽量向病人讲明，建议放置下腔静脉滤器,以预防致死性肺栓塞的发生[2]。

3.2对于深静脉血栓形成急性期，就诊及时的病人，给予尿激酶溶栓，疗效较好，建议给予溶栓3天以上，以达到最佳效果，减少后遗症的严重程度。对于深静脉血栓形成急性期，就诊时间超过5天以上的，或复发性血栓，尿激酶溶栓效果有限，应用3天即已达到最好效果，继续溶栓，疗效不明显。

3.3在腔内溶栓的数种操作方法中，接触性溶栓对胫前、胫后、腘、股、髂外及髂总静脉血栓均有效，但由于溶栓剂并不流经小腿腓肠肌静脉丛，可配合采用经足背静脉滴注尿激酶的方法，以增加疗效。对全肢型深静脉血栓形成病人，患肢极度肿胀，静脉穿刺插管困难时，可采用持续压迫胫后静脉局部皮肤，使组织间液转移至相邻组织，再行穿刺，能显著提高成功几率。

3.4如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓，此时宜选择经胫后静脉插管溶栓。

3.5如果髂股静脉血栓长度较短，溶栓导管不宜进入血栓内部，以免增加血栓脱落导致肺栓塞的几率。

3.6抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。

3.7自导管溶栓后的第2～3天始，患者可出现轻、中度发热，其原因可能为血栓溶解所致，常不需特殊处理，但要注意导管相关并发症的发生，必要时终止治疗。

参考文献

[1]临床血管外科学.第1版.上海.

[2]李麟荪主编.临床介入治疗学.第1版.南京:江苏科学技术出版社,1994：119-128.