肾病综合征的药物治疗

伞春雨

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0113-02

肾病综合征(NS)不是一个独立的疾病，而是由多种肾脏病理损害而引起血浆蛋白大量于尿中丢失所产生的病理生理状态。肾病综合征的定义须符合：临床大量蛋白尿(≥3.5g／d以上)，低蛋白血症(血浆总蛋白60g／L以下，清蛋白30g／L以下)，明显水肿和高血脂(血清胆固醇>6.5mmol／L)。其中大量饭白尿及其导致的低蛋白血症是肾病综合征诊断的必要条件，其他表现都是在持续蛋白尿的基础上产生的。肾病综合征通常是肾小球疾病的特征，一般情况下，肾血管疾病及肾间质疾病很少有肾病综合征的表现。根据病因常分为原发性和继发性两大类，前者在原发性肾小球疾病中，急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎及肾小球肾炎都可在疾病过程中出现肾病综合征；后者常见者为糖尿病性肾病、肾淀粉样变、系统性红斑狼疮肾炎等引起的肾病综合征。

1辅助检查

1.1尿液检查：大量蛋白尿伴管型尿，尿蛋白≥3.5g／24h，呈选择性或非选择性蛋白尿，尿纤维蛋白降解产物(FDP)阳性，尿C3阳性，尿γ巨球蛋白及IgG测定阳性。

1.2生化检查：血浆总蛋白(特别是清蛋白)明显下降，α1球蛋白正常或降低，α2球蛋白、β球蛋白相对增高；总胆固醇、三酰甘油、VLDI和LDL水平常升高，有些患者表现BUN、Scr升高、血容量明显减少时，则可有GFR明显下降，亦可发生可逆性少尿性肾衰。

1.3FDP测定：微小病变型时尿FDP1.25mg／ml者为多数；而增殖性肾炎多数>1.25mg／ml；如果FDP持续>3μg／ml，提示病变活动性增强。

1.4肾图、B超均有助于本病的诊断。

1.5肾活检病理分型有助于本病诊断及预后。

2治疗

2.1肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素药物，仍为治疗本病的首选药物。因其具有抗炎、稳定溶酶体、抑制免疫反应的作用，可改善肾小球的通透性，减少尿蛋白的排出。

常用药物为泼尼松，用法规则为：新诊断的病例，首始治疗阶段的剂量要足够大，才能诱导迅速缓解。成人泼尼松用量为1mg／(kg•d)，个别病例可用至1.5mg／(kg•d)，2～13岁的儿童，泼尼松剂量应为2～2.5mg／(kg•d)，但每日用量一般不宜超过80mg。采用清晨一次顿服为好。通常用大剂量激素6～12周便须减量，每周减量为原来每日剂量10％，成人一般为每周5～10mg，观察激素治疗的效果，由大剂量减至小剂量后，应改为隔日清晨顿服的方法，激素的不良反应会大为减轻。通常按上述方法减量至激素维持量，即泼尼松隔日晨服0.4mg／kg，此即生理需要量，约服4个月或更长一些时间，然后极缓慢地减量而终至停服。对大剂量激素治疗后仅部分缓解的病例，减至小剂量时可服6个月或更长时间，待完全缓解后，再十分缓慢而规划地减量。部分患者虽在首始治疗阶段获完全缓解，但短期内(<6个月)复发，或药量减至一定程度即复发(即激素依赖类型)，可重新使用激素治疗，并待激素按上述常规减到维持剂量持续治疗时，可持续服药12～18个月。肾上腺皮质激素治疗成功的关键在于开始用药要足量，大剂量诱导用药时间要充分，有效减药速度要慢，维持宜长。

2.2细胞毒类药物：协同激素治疗，一般不作为首选或单独的治疗用药。当前国内外应用最广、公认首选的是环磷酰胺，用法：50mg／次，3／d，或200mg加入10％葡萄糖200ml中静滴(隔日)，总量为6～8g。副作用有骨髓抑制及中毒性肝损害，脱发，抑制性腺功能等。此类药物主要是通过杀伤免疫细胞阻止其繁殖而抑制免疫反应，主要用于肾病综合征反复发作和激素依赖型或激素无效型的肾病综合征患者。

苯丁酸氮芥亦为一种细胞毒性烃化剂，其作用机制与环磷酰胺相同，临床适应证亦相同，两者的疗效颇近似，本药的近期毒性较环磷酰胺少。本药用量0.2mg／(kg•d)，分两次口服，累积总剂量<100mg／kg，这样用法则近期和远期的毒性均不大。

2.3环孢素A(CyA)：用量4～6mg／(kg•d)，对减少尿蛋白等有效，但因肾毒性(引致间质性肾炎)及停药后易复发等因素限制了使用。

2.4抗凝和抗血小板药物：由于成人肾病综合征有较高的血栓栓塞性并发症的发生，特别是膜性肾病时，因此，目前抗凝治疗亦被作为一种治疗手段而用于临床。当肾病综合征患者具有明显的血液浓缩、血脂升高，并应用大量糖皮质激素及利尿时，可短期应用小剂量抗凝药物，以提高临床疗效，减少或降低血栓并发症的发生。一般短期应用小剂量肝素，剂量为5000U／12h；同时使用双嘧达莫(抗血小板聚集药)，用量为300～600mg／d.或阿司匹林40～80mg，1／d。

参考文献

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