护理记录书写缺陷分析及对策

余菲娜郭兰谦

（湖北省第三人民医院湖北武汉430033）

【摘要】目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题并提出对策，以提高护士的护理文书书写质量，减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2014年1月到2015年12月全院护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果：首次入院评估单、长期医嘱护理记录、临时医嘱护理记录、危重和抢救护理记录、手术护理记录等均存在未及时记录或记录错误、与医生病程记录不相符、危重病人病情观察动态记录不连贯等问题。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查，规范护理记录书写标准，提高护理记录书写的质量。

【关键词】护理记录;缺陷;对策

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）15-0267-02

护理记录是护士在临床护理活动过程中，对患者病情、医疗护理过程和护士行为的记录[1]，是护士对患者治疗活动情况真实可靠的记录，它是具有法律效力的医疗文书，这就要求护士保证护理记录真实、准确、客观、完整。现对2014年1月～2015年12月我院所有住院病历进行护理记录审查，报告如下。

1.临床护理记录资料

1.1首次入院评估单

如病人诊断、电话号码、饮食、既往病史、过敏史未填写或填写不完整；未能按要求4小时内完成入院病人首次护理评估单；责任护士未在评估单上及时签字。

1.2长期医嘱护理记录

护士执行了医嘱后未按照医嘱执行记录，如6h进行1次的血糖监测，执行后没有及时在护理记录上记录并签名；医生已经停止了的长期医嘱仍有在执行栏内签名的；记录24小时出入量漏记的或第二天7：00未进行夜班总结的。

1.3临时医嘱护理记录

如发烧的患者临时采取了降温措施的，未在记录单上记录降温措施，0.5小时后复测体温未写记录；如使用了静脉泵连续治疗的患者，调节泵速时护理记录单未写记录，停止静脉泵的未写停止时间；留置针、胃管、尿管等的留置记录漏写或缺少每天管道留置情况的观察记录。

1.4危重和抢救护理记录

危重病人病情动态记录内容不连贯，记录内容前后不一；抢救记录未及时补齐；抢救过程中所用药物记录与医生抢救记录不符，与医生病程记录时间不符，医生还在对患者进行抢救护士就已经写上了患者死亡时间等。

1.5手术护理记录

患者手术麻醉方式未记录或记录错误，没有术前、术中、术后手术器械清点核查表，或手术开始时间与返回病房时间与医生手术记录不相符等。

2.结果

护理记录书写缺陷百分率：见表。

表护理记录书写缺陷百分率(%)

3.原因分析

3.1主观原因

3.1.1上班思想不集中：将私人情绪带入工作中，上班分心而不能专注于护理记录的书写，出现漏写或记录不全的情况。

3.1.2护士没有严格要求自己：操作后没有及时书写护理记录，事后忘记补齐护理记录，下班前也没有全面的检查自己的护理记录书写情况。

3.1.3护士法律意识淡薄：没有加强自身护理法律相关知识的学习，没有意识到真实、准确、客观、完整的护理记录是医疗纠纷的主要依据。

3.2客观原因

3.2.1护士人员配置不齐：同时完成翻身、床上洗头、剃胡子剪指甲等生活护理工作，护理和治疗工作繁重，整天疲惫于各种治疗、抢救及新收病人，护士长开会、顶班的时间多，检查督促的时间少，因而出现护理记录漏记、错记、记录不准确而没有被查到。

3.2.2护士不能分层次上岗：不伦职称高低，都是做同样的工作不能保证整体的护理工作质量。

4.对策

4.1提高全院护士的法律意识，加强护士自我保护意识，组织培训考核。要求护士必须认真核查上一班的护理记录并仔细检查本班的护理记录书写情况，及时改正错误，完善护理记录。护士长每天检查新入院患者、危重患者、抢救患者、手术患者的护理记录，及时发现护理文书中存在的问题，并制定一套完善的整改措施以提高护理文书书写质量，从而提高护士护理文书书写能力，保证护理记录内容能作为法律依据的关键[2]。从而也能让护理人员增强自己的法律意识，规范自己的护理行为。

4.2加强医疗沟通，及时与医生进行沟通，关键性语句及数字应与医生病程记录一致，全面了解病情变化及治疗过程，掌握治疗方案，及时与医生交流，如发现与医生病程记录不一致时，应立即核实，避免医护记录冲突。

4.3时间、数字、药品剂量单位等敏感性数据核查准确后记录，及时准确的记录病情变化，执行医嘱的时间及各种数据，包括给药浓度、剂量、方法,生命体征，各种引流量等数据。

4.4值班护士及时书写护理记录，有问题随时记录，病情变化时随时记录，特殊检查治疗用药及手术前后随时记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补记，并加以注明[3]。

4.5责任到人，分工明确，值班护士确保书写及时，责任护士每日检查护理记录，负责护理记录质量控制，检查记录书写质量，护士长审核出院记录，保证合格才能归档。

5.结论

随着医学的迅猛发展，人们的健康观念也发生了巨大的变化，在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，是主要的证据来源，具有法律效用。护理记录应是护士通过观察、检查等得到客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施，内容应突出护理行为，反应护理效果[4]。因此，护士在繁重的工作中保证真实、准确、客观、完整的书写各类护理文书十分重要。

【参考文献】

[1]广东省卫生厅编.临床护理文书规范（专科篇）[M].广州:广东科技出版社，2009:1.

[2]陆文静，赵丹风.护理文件书写中潜在的法律问题及管理对策[J].护理学报，2008,15（6）:37-38.

[3]陶玉霞.医疗卫生法律知识读本.北京:法律出版社,2011:70.

[4]肖又姑.我院护理文书书写存在问题管理对策.护理管理杂志，2006,6（5）:51-52