高龄股骨颈骨折病人的治疗方案

童凯尹宏

【摘要】目的探讨80岁以上高龄股骨颈骨折患者的临床治疗途径。方法2010年1月至2012年1月共收治≥80岁以上的股骨颈骨折病人56例，分别采用骨牵引、单纯短期小重量皮肤牵引或者仅穿“丁字鞋”固定，配合中药三期治疗；在腰麻或局麻下，并在C臂机透视下行经皮空心加压螺钉内固定的患者11例；在连续硬膜外麻醉或全麻下行骨水泥型人工股骨头置换术的患者35例；一例股骨颈基底部骨折患者，采用了切开复位DHS内固定术。结果骨水泥型人工股骨头置换术术后患者3—7天后开始扶助步器下地行走，术后无一例出现下肢深静脉栓塞、伤口感染。其中一例病人术后9天因心源性猝死而死亡，其余病人均在术后两周以后出院，术后随访未发生关节脱位，复查摄片未见假体塌陷、松动。结论人工股骨头置换术手术技术成熟，手术时间短，术中失血少，可以极大的缩短术后卧床时间，故对于患者年龄大（≥80岁），预期寿命有限，期望活动范围小的患者，仍不失为较好的选择。

【关键词】高龄股骨颈骨折人工股骨头置换术

【中图分类号】R68【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）17-0316-02

随着生活水平的日益提高和社会的老龄化，高龄者（≥80岁）股骨颈骨折的发病率越来越高。为了提高伤后生活质量，手术治疗是首选方案，但根据病人自己身体状况和要求，保守治疗仍然被采用。我科自2010年至今共收治56例80岁以上的股骨颈骨折病人，分别采用保守治疗、经皮空心钉内固定以及人工髋关节置换术，取得一定的疗效。

1资料和方法

1.1临床资料

2010年1月至2012年1月共收治≥80岁以上的股骨颈骨折病人56例，其中男16例，女40例，年龄80—94岁，其中≥90岁的7例，平均年龄85.1岁。

1.2骨折类型

其中股骨颈头下型骨折（包括嵌插型）28例，头颈型27例，基底部骨折1例。按照Garden分型，Ⅰ、Ⅱ型14例，Ⅲ、Ⅳ型42例。

1.3治疗方法

其中保守治疗，包括采用股骨髁上骨牵引、胫骨结节骨牵引、单纯短期小重量皮肤牵引或者仅穿“丁字鞋”固定，配合中药三期治疗的患者9例；在腰麻或局麻下，并在C臂机透视下行经皮空心加压螺钉内固定的患者11例；在连续硬膜外麻醉或全麻下行骨水泥型人工股骨头置换术的患者35例；一例股骨颈基底部骨折患者，采用了切开复位DHS内固定术。

2治疗过程与结果

2.1保守治疗

患者住院时间在6—12周，治疗过程中卧气垫床，勤翻身，防止褥疮形成；药物治疗早期中药活血化瘀，理气止痛，中期接骨续筋，后期补益肝肾，促进骨折愈合；配合西药化痰、抗感染，防止坠积性肺炎治疗；骨牵引前1—3天时，使患肢处于中立位，以纠正短缩畸形，以后改为外展内旋位。牵引6—8周后复查X线片，其中骨折线模糊者3例，均为GardenⅠ、Ⅱ型骨折，未见明显骨折生长，但疼痛改善者6例。其中三例因并发肺部感染、脑梗塞，转入内科进一步治疗。

2.2内固定治疗

患者在骨折后3天之内行内固定治疗，先予牵引床上牵引、旋转使骨折复位，C臂机透视见骨折对位对线良好后，行三枚空心加压钉内固定，三枚螺钉呈“品”字行排列，其中两枚尽量穿过股骨距，以形成稳定固定。术后患者骨折部位疼痛明显改善，术前、术后共24小时予抗感染治疗，5-7天后嘱卧床活动下肢关节，并可以向患侧翻身，考虑股骨颈骨折愈合病程12-24周，在摄片证明骨折愈合后，嘱患者3个月左右可以正常坐起，半年后下地行走。

2.3骨水泥型人工股骨头置换术

由于患者年龄普遍较大，合并多种内科疾病，入院后必须将身体情况调整到能耐受手术，术中可根据情况采用连续硬膜外麻醉或全麻，患者侧卧位，患髋朝上，选择髋部外侧手术入路，切口约8-10厘米，使用骨水泥型双动股骨头假体，骨水泥中掺入抗生素调配，防止术后感染。本法共35例病例，全部在术后2天拔除引流管，2—3天后行患侧髋膝关节CPM功能锻炼，3—7天后开始扶助步器下地行走，术后无一例出现下肢深静脉栓塞、伤口感染。其中一例病人术后9天因心源性猝死而死亡，其余病人均在术后两周以后出院，术后随访未发生关节脱位，复查摄片未见假体塌陷、松动。

3讨论

股骨颈骨折常发生于老年人，老年患者造成股骨颈骨折的外力往往不大，这要归咎于老年患者的三点骨折机制，一是老年人神经肌肉功能减退，姿势不稳，容易摔倒；二是不同程度的骨质疏松，骨折危险系数增加；三是疲劳骨折，老年人行走步态变为拖步，使股骨上端负重力线内移，股骨颈上缘受到较大的张应力，逐步使骨小梁断裂，当断裂达到一定数量后，可引起完全骨折。

由于老年人不可避免地合并有各种慢性疾病，严重影响患者的生存状况，故近年公认对股骨颈骨折应争取及早治疗，在对全身状况作出正确评估并给予适当处理的同时，立即给予骨折复位与固定，或关节置换，允许早期下地活动，以降低死亡率。

我院给予经皮内固定治疗股骨颈骨折的11例患者主要分两种类型：一是骨折移位不明显，包括GardenⅠ、Ⅱ型骨折，头颈嵌插，预计股骨头颈的主要滋养血管，旋股内外侧动脉损伤不明显的，予急诊或亚急诊手术治疗；二是年龄过大或内科疾病比较复杂，考虑不能耐受手术麻醉风险的患者，为减轻患者痛苦，降低卧床并发症的发生，可以手术。这类患者虽然不能早期下地活动，但可以早期坐起，翻身，有利于改善伤后生存状况。

经统计发现，我院治疗80岁以上的股骨颈骨折病人，以人工骨水泥型双动股骨头置换术为主。它的优点是术后可以早期下床活动，避免了长期卧床所致的致命性并发症的发生；避免了股骨头缺血坏死和骨折不愈合的发生；降低了内固定失败后的再次手术。但手术指征的把握非常重要，术前应对患者的全身状况作出正确评估并给予适当的处理，降低麻醉风险；术后根据情况，予以输液抗感染，维持能量及水电平衡，适当补充红细胞悬液、血浆或蛋白，防止因为内环境紊乱而并发致命性并发症。手术后髋关节局部出血停止，会出现一系列炎症反应，使肌肉、肌腱、关节囊产生不同程度的粘连，所以我院在患者术后3天左右既积极指导CPM功能锻炼，防止下肢长期制动引起的关节孪缩，促进关节软骨、韧带和肌腱的修复，改善局部血液淋巴循环，促进肿胀、疼痛等症状的消除，并可以尽量减少下肢深静脉栓塞的形成。

4结论

虽然部分人工股骨头置换术术后患者会出现髋部疼痛，关节活动范围较小，且随着全髋关节置换术的技术普及，假体设计改进，医师与患者的观念改变，使得全髋关节置换术逐渐取代人工股骨头置换术，但是人工股骨头置换术手术技术成熟，手术时间短，术中失血少，可以极大的缩短术后卧床时间，故对于患者年龄大（≥80岁），预期寿命有限，期望活动范围小的患者，仍不失为较好的选择。