血浆置换联合连续性血液净化在蜂蜇伤中的应用

王琴

【摘要】目的：探讨血浆置换联合连续性血液净化在救治重症蜂蜇伤致多器官功能不全患者中的应用效果。方法：用Baxter床旁血滤机对我科2012年8月～2015年12月共收治的15例重症蜂蜇伤致多器官功能不全患者进行血浆置换联合连续性血液净化治疗，在治疗过程中观察患者的生命体征、病情变化、生化指标、体外凝血状况及皮肤状况，并进行合理的液体管理。观察急性肾功能衰竭患者注意有无水肿、心衰现象发生。有凝血功能异常的患者不宜进行全身肝素化，注意有无喉头水肿及休克的发生，并对治疗效果进行分析总结。结果：15例患者13例痊愈，1例死亡，1例转为慢性肾衰竭。治疗前后生命体征，各项生化指标逐渐降至正常范围；病情由危重转为稳定，神志转清；电解质及酸碱平衡失调逐渐恢复正常，治疗效果满意。结论：15例重度蜂蜇伤致多器官功能不全患者的观察及护理措施有效，效果满意，对我科以后重度蜂蜇伤致多器官功能不全患者的观察及护理方面提供了有效的指导，值得推广。

【关键词】血浆置换；连续性血液净化；蜂蜇伤

【中图分类号】R457【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）14-0052-02

我科2012年8月～2015年12月共收治15例重症蜂蜇伤致多器官功能不全患者，笔者采用Baxter床旁血滤机对进行血浆置换联合连续性血液净化治疗，现将治疗体会总结并报告如下。

1.资料与方法

1.1临床资料

2012年8月～2015年12月本院急诊科收治的15名重度蜂蜇伤患者，其中男性9名，女性6名，年龄23～64岁，在急诊科常规治疗基础上我科配合治疗。临床表现为身体裸露部位多处蜂蜇伤，蛰伤部位红肿、恶心、呕吐，部分少尿或血红蛋白尿，6名就诊较晚及蛰伤部位较多者出现昏迷、呼吸循环衰竭、溶血性贫血、严重黄疸、肾功能衰竭。实验室检查：尿常规：红细胞3+，尿蛋白+，葡萄糖+；血常规：白细胞上升、出凝血时间延长，ChE、Alb、AST、ALT、BuN、CRE、TC、TBIC、等各项生化指标均异常，见表1。

1.2常规治疗方法

急诊科接诊后，立即给予氧气吸入，根据治疗蛇毒的经验，给予抗胆碱药物阿托品和胆碱酯酶复能剂，并在蛰伤部位涂敷蛇药等[1]，呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸。

1.2.1TPE联合CRRT治疗：CRRT机TPE及CVVHDF模式，TPE置换液为新鲜血浆和稀释至4%的人血白蛋白注射液，CVVHDF置换液为所配正常值电解质溶液。

1.2.2TPE联合CVVHDF治疗操作方法：去除血浆量按（20～40）ml/kg计算[2],15名患者平均每次置换血浆量为（1960±300）ml，根据患者所查生化指标行一次TPE后立即进行CRRT的CVVHDF治疗模式24h,后根据所查生化指标酌情行第二次TPE治疗。其中6人血浆置换一次，5人血浆置换2次，4人血浆置换3次。一般经过1次血浆置换后配合多次CRRT，即达到治疗目的，中毒重就诊迟者TPE2～3次联合多次CRRT皆可达到治疗效果。在治疗过程中观察患者生命体征、病情变化、生化指标、体外凝血状况及皮肤状况，并进行合理的液体管理。急性肾功能衰竭患者注意水肿、心衰现象发生。有凝血功能异常的患者不宜进行全身肝素化，注意有无喉头水肿及休克的发生。

2.结果

15名患者中6名中毒较轻者在实施1次TPE联合CRRT24～48h后恢复较快，转入我科（肾病内科）继续间隔行普通HD或HDF，配合常规治疗。4人较重者行2次TPE联合CRRT48～72h好转后转入我科。4名严重者行3次TPE联合CRRT待呼吸功能衰竭肺水肿好转，脱掉呼吸机，生命体征较稳定后皆转入我科。1名因中毒严重送来医院较晚死亡，1名预后较差转为慢性肾衰竭。15名患者各项生化指标均明显改善逐渐降至正常范围（见表）；病情由危重转为稳定，神志昏迷者转为清醒；电解质及酸碱平衡失调者指标恢复正常，治疗效果满意。

3.讨论

蜂毒主要为酶类、肽类、生物胺、氨基酸、生物活性胺和多种微量元素。蜂毒中的蚁酸、神经毒素和组胺等，可以导致溶血出血和神经中枢损害。组胺类物质可使脏器毛细血管通透性增加，神经毒素对周围神经核中枢神经均有毒性作用，溶血素可造成横纹肌溶解及溶血障碍，继发肾小管坏死，引起急性肾功能衰竭[3]。严重者出现溶血、呼吸循环功能衰竭，甚至死亡。蜂蜇伤者多数来自偏远农村，因医疗条件的局限，大多就诊迟、中毒重，临床采用的一般治疗方法不能迅速有效地排出血中毒素，患者各脏器均已遭受不同程度损害，临床症状较严重。

本组15名蜂蜇伤者，多数就诊较晚，在当地医院就诊无效而转入，急诊科行常规治疗同时，我科配合治疗，行TPE配合CRRT，疗效显著。研究表明，1个血容量的TPE即可去除患者血液中50%～70%的毒素及其与血浆蛋白结合的病理性血浆[4]。而CRRT的CVVHDF模式的基本原理是一方面模拟肾小球虑过，将血液中能透过滤器半透膜的部分溶质及水分以对流的形式排出体外；另一方面又模拟肾小管的重新收功能，将置换液补充回体内。经过长时间的连续性治疗，配合TPE更好地将毒物、代谢废物及水分清除体外，机体需要的营养物质、药物、电解质输入体内。15名患者在多次TPE配合CRRT治疗后皆症状缓解，体征减轻，各项生化指标明显改善，转入我科治疗康复出院后，随访中均未出现后遗症。在TPE过程中静脉推注地塞米松防过敏，整个血浆置换时间根据新鲜血浆的多少合理控制时间，置换液速度控制在20ml/min为宜。治疗中宜尽量加大置换液速度，以便更有效的清除毒素，置换液速度控制在2000～4000ml/h，血液流速200ml/min左右，以保持CRRT中滤器有效性及血流量的稳定性。

【参考文献】

[1]祝惠民.内科学[M].北京:人民卫生出版社，1995：414-414.

[2]田兆嵩.治疗性血液成分单采和置换术临床输血学[M].北京:人民卫生出版社，1998：108.

[3]韩涛，王本涛，曲国刚等.群蜂蜇伤致急性肾功能衰竭3例[J].临床急诊杂志，2009,4（2）：106.

[4]杨天楹，杨成民,田兆嵩.临床输血[M].北京医科大学，中国协和医科大学联合出版社，1993：275-276.