肱骨近端骨折治疗进展综述

李锦宇

摘要：肱骨近端骨折是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折，选择最合理的治疗方式来缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能是目前临床工作中所面临的主要问题。文章分别从锁定钢板的内固定，经皮穿针内固定，髓内钉固定系统，切开复位内固定，人工股骨头置换术，反置式人工肩关节术等方面对肱骨近端骨折治疗进展进行了综述。

关键词：肱骨近端骨折；治疗方法；进展

[中图分类号]R274.1[文献标识码]A文章编号：

肱骨近端骨折是继髋部骨折、桡骨远端骨折后第三大常见的骨折，占所有骨折的4%~5%，在人群中的总发病率为6.6/1000，60岁以上老年骨质疏松患者约占3/4，女性是男性的3倍。伴随肱骨近端骨折发生率不断升高，选择最合理的治疗方式来缓解肩关节疼痛，恢复肩关节功能是目前临床工作中所面临的主要问题。肱骨近端骨折的治疗理念近年来有所发展，主要包括：（1）以锁定钢板为代表的内固定；（2）经皮穿针内固定；（3）髓内针固定；（4）切开复位内固定；（5）人工股骨头置换术；（6）反置式人工肩关节术。本文就各种手术的进展等相关研究综述如下。

1.锁定钢板的内固定；

针对肱骨近端粉碎性骨折，肱骨近端锁定钢板其优势在于具有角稳定性，螺钉与钢板形成一个独立的单元，更有利于骨－螺钉界面的稳定，而不是通过骨与钢板间的摩擦力获得稳定，从而改善了骨折愈合率。肱骨近端锁定钢板其形状与肱骨近端解剖学形态相符合，术中锁定钢板固定时不需要过度剥离软组织及骨膜，避免破坏了肱骨头血供。同时，由于它具有良好的角度稳定性、侧壁支撑作用以及良好的应力分散效果，螺钉与钢板之间牢固锁定，使得整个内置物抗拔出能力明显优于传统的加压钢板。而稳定的生物力学作用，让患者早期能够进行肩关节功能锻炼，可以有效地预防肩关节粘连等并发症，肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折国内外均有相关报道，均收到了良好的效果。

2.经皮穿针内固定

经皮穿针内固定适用于不稳定的二部分骨折和一些三、四部分骨折，其优点是采用微创技术，创伤小，失血少，疤痕形成小，可以避免骨折周围软组织和骨膜的过度剥离，能最好地保护骨折周围的血运，有利于骨折愈合，降低肱骨头坏死和其他并发症的发生率，能够很好地维持骨折对位和稳定性。Brunneretal对58例肱骨近端骨折进行克氏针固定，Constant评分平均为79分，但40%需要二次手术。Keeneretal对27例肱骨近端移位的二、三、四部分骨折患者进行闭合复位经皮内固定，所有骨折经牵引后全部愈合，ASES评分平均为83分，Constant评分平均为74分。Fenceetal对50例肱骨近端骨折患者采用经皮螺钉固定，Constant评分平均为81分，骨折局限于外科颈和解剖颈要优于大结节部骨折。

3.髓内钉固定系统

肱骨近端骨折髓内钉固定系统采用经皮闭合复位穿针，能更好地保护骨折周围的血供，减少肱骨头坏死等并发症，但是穿针过程中对肩部和肱骨近端骨折周围的血管神经等软组织有潜在的损伤危险，有时术后出现肩部的慢性疼痛。如果合并有肱骨大结节骨折，在开始穿针之前，应复位大结节并用克氏针临时固定。髓内针的入点应选择位于大结节与肱骨头关节面之间的凹陷处，如果入针点过于偏外，入点以外的大结节部分的骨皮质保留较少，开髓时容易使大结节劈裂从而影响固定的稳定性。术中注意对小圆肌、冈下肌止点和腋神经的保护，注意骨折近端的复位，防止出现弓形畸形。髓内钉在肱骨近端骨折方面比经皮克氏针能提供更稳定的固定，较少的软组织剥离就可置入，髓内针固定具有其局限性，主要适合两部分外科颈骨折。Gaeletal报道交锁髓内钉治疗20例肱骨近端骨折患者，11例愈合良好，无并发症，认为涉及大结节时不宜使用，三或四部分骨折一般不适合髓内固定。Gradletal发现，肱骨近端骨折行髓内钉或钢板固定肩关节功能结果无显著差异。

4.切开复位内固定

切开复位内固定优点是骨折的解剖复位、坚强内固定、为植骨提供可能性，不但在生物力学稳定性上较传统钢板有优势，而且文献报道可获得较高的肱骨近端骨折愈合率。然而与微创技术相比有更高的感染和肱骨头坏死的风险。手术一般采用三角肌胸大肌间隙入路，对肥胖和肩关节肌肉肥大并伴有大结节骨折的患者，Gallo等提倡2个切口完成手术，即前侧的三角肌胸大肌间隙入路和外侧的经三角肌入路，前侧入路显露肱骨干和肱骨头，外侧入路显露大结节，对大结节的复位和固定非常便利。

5.人工股骨头置换术

肱骨近端骨折的治疗目的是恢复肱骨解剖结构，同时保留肱骨头血供。当肱骨头不能获得稳定固定或存在缺血性坏死时，可选择肱骨头置换术。施行人工肱骨头置换术，操作上需注意以下二点:（1）术中应完整保留关节囊，术中将关节囊与假体头端的固定孔进行良好固定，以使人工肱骨头完全包容于关节囊内，既可使关节囊和肩袖肌良好愈合而防止脱位的发生，又可保证术后肱骨头的适度活动。（2）安装角度以肱二头肌长头肌腱为标准，肌腱宜置于假体固定环上内侧并予以折叠缝合，以牢固固定肱二头肌长头肌，有利于恢复肱二头肌的功能，从而使术后能恢复良好的屈肘功能。

6.反置式人工肩关节术

目前唯一被广泛应用于临床的反置式人工肩关节是由法国医师PaulGrammont于1985年设计的。Garment反置式人工肩关节最早于1992年在欧洲开始进入临床使用,目前已经进入了中远期临床随访阶段,接近20年的欧洲多中心临床研究结论显示反置式人工肩关节置换术(reverseshoulderarthroplasty,RSP)在治疗肩袖关节病等疾病上可以有效地缓解患者肩部疼痛和改善患肩上举能力。由于反置式人工肩关节置换术后维持肩关节外展活动的动力由三角肌提供,所以其主要的临床适应证是合并有广泛肩袖功能缺损的肩部疾病

参考文献：

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