完善护理文字交接记录的细节内容

王玲

【关键词】护理文字交接记录细节

护理交接形式有文字交接、口头交接、床旁交接，其中文字交接形式主要以护士交班报告、护理记录单、护理计划单为重要内容，其内容属于医疗文书，以医学术语为根本，记录病人病情诊断，治疗方案，护理计划与措施等，但实际工作中通常有些内容很重要，若记录在交班报告上，因不是医学术语又不符合要求，口头交接及床旁交接又容易忘记，就此问题我们科室备了两种非交接报告形式的交接记录本，临床运行两年多来，增加了护理人员的责任心，对堵塞工作漏洞，贯彻落实医院和护理部的工作方针，持续改进护理工作，提高护理质量起到非常好的效果，具体措施如下。

1护理管理记录本

由护士长负责书写上面内容，包括护士长会议内容；护理部反馈的护理质量检查结果；科室一级质控检查发现的问题；科室奖罚制度的落实情况等。

1.1护士长会议记录内容中有很多需要全科护士配合完成的，由护士长及时摘写在本上，科室除在大晨会上传达以外，每人都在摘抄本签字，要求每班护士上班后像阅读交接报告一样认真了解。

1.2护理部针对全院护理质量每月进行检查指导，质控所检查出来的问题及时反馈给相关科室，科室提出改进措施，由护士长及时抄写在本上，让在班护士以最快速度了解并配合改进工作。

1.3本科室一级护理质控人员每月每周进行自查，对自查出的问题，护士长组织一级质控人员及时提出整改方案，摘抄在本上让大家及时配合改进工作。

1.4科室奖罚制度的落实情况记录，针对科室制定的奖罚制度，从护士长到护士制度面前人人平等，护士长负责工作流程、工作制度的制定和完善，并抓好落实，如果是管理中的疏忽处罚到护士长本人，如果是护士长要求大家做的，某个人未按要求做到，将处罚到个人，对于实习学生为了加强带教老师的责任心，每位学生责任到每位老师。学生出现的问题处罚到带教老师，这样以来学生及老师的责任心都加强了，工作效率也出来了，护理质量整体提高了，从而确保了护理安全。

2护理日常工作事项交接本

2.1此本一般由值班护士书写，护士长定期检查书写及签字情况。按要求护士交班报告记录的是出院、新入院、危重、分娩、手术、需特殊检查、治疗及护理的患者，且必须使用医学术语。此本记录的是无法体现在护士交班报告上但又非常重要的内容，比如：某床某病人现未回病房，此病人口服药在治疗室存放请核实；科内仪器现在某床使用，请核实！当日搬床的病人详情，有潜在护理安全隐患的病人如何落实的护理安全管理措施等等。

2.2这种记录内容在以往总是以口头交接和床旁交接为主，工作忙碌时非常容易忘记，其效果远不及书面文字交接明显，尤其是这种细节交接记录模式使用以来，有效地堵塞了工作漏洞，加强了工作中的重要环节，增强了护士的责任心，密切了护患关系，提高了护理满意度，预防了护理差错，使护理质量整体得到明显提高。