QCC提高护士在心脏术后患者泵入血管活性药物正确执行率中的应用及实践

胡绍娟常丽丽曲雪芹梁希瑞柳巧丽于媛媛

【摘要】目的：总结分析心外ICU护士在心脏术后患者未能正确泵入血管活性药的原因。探讨应用品管圈(QCC)提高其正确执行率的作用和意义。方法：组建品管圈小组，以提高护士在心脏术后患者泵入血管活性药物正确执行率为选题，采用头脑风暴及柏拉图等科学方法，分析实施前后正确执行率的变化。结果：通过QCC的应用，执行率由实施品管圈前的56.1%提高到实施后的91.7%。同时圈员的工作积极性、成就感、凝聚力、改善意识、综合管理能力、解决问题的能力、沟通协调、团队合作等8项能力得到了提升。结论：QCC的应用不仅能够有效提高心外ICU护士的临床操作技能、改善护理质量，减少心脏直视术后患者并发症的发生，同时提升护士的综合素质，增加了科室成员的凝聚力和解决问题的能力，从而得到医师和患者的认可及一致好评，值得推广。

【关键词】品管圈；血管活性药物；心脏术后；正确执行率

【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）17-0246-03

品质管理圈，简称品管圈（QualityContolCircle,QCC），是指工作性质相似、相关或互补的人们，本着自动自发的精神，共同组成的一个圈，运用各种改善手法、启发个人潜能，透过团队力量，然后全体合作，结合群体智慧，持续从事各种问题的改善[1]。为了改善服务品质，提高医疗质量，降低医疗风险，提升患者满意度。近年来，品管圈活动也在医院内得到广泛应用。心外ICU主要收治心脏手术后早期的患者，因为患者术前心脏功能不同程度受损，加之手术直接损伤，体外循环引起心肌缺血再灌注损伤，低温及体外循环导致全身炎症反应，术后早期患者心功能差，血流动力学不稳定，应用血管活性药物维持血流动力学稳定成为主要的治疗目标[2]。如应用不当患者体内的血管活性药物骤然增多或减少，不但起不到应有的治疗作用，还可导致心率增快、血压升高、心律失常、药物外渗局部组织坏死，或者血压下降、休克，甚至死亡[3]。由此可见，心脏术后早期应重点关注如何正确规范地泵入各种血管活性药物，我院心外ICU于2017年3月—10月开展了提高护士在心脏术后患者泵入血管活性药物正确执行率的品管圈活动，效果满意，现将实践汇报如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

以心外ICU36名护士,3名进修生,2名专科护士作为观察对象，调查品管圈活动前后护理人员在心脏术后患者泵入血管活性药物的正确执行率。

1.2方法

1.2.1成立QCC小组小组由1名圈长和8名圈员组成，小组成员均由自愿参加本项活动不同层级的护士组成，其中N3级护士1名（主管护师），N2级护士（护师）3名，N1级护士（工作≥1年）3名，N0级护士（工作〈1年）2名。经大家共同商议，辅导员由我科护士长担任，圈名为“用心守护圈”，并制作了圈徽，其寓意用我们的“真心、爱心、细心、耐心”守护患者的“真心”。

1.2.2选定主题我们全体圈员进行了头脑风暴后，找出护理工作中存在的且需要解决问题，共列举出5个主题进行备选，根据选题迫切性、重要性、上级政策、可行性、圈能力5个方面进行打分评价，汇总出分数最高者为本次活动主题—“提高护士在心脏术后患者泵入血管活性药物正确执行率”。主题选定的理由为保障危重症患者医疗护理安全，提高护理质量，减少医疗纠纷。

1.2.3拟定活动计划通过甘特图拟定活动计划表，本次QCC活动届时8个月。每次活动均有圈长负责组织全体圈员参与。

1.2.4现状把握制定与主题相关的查检表，应用查检表在QCC活动开展前对本科室的41名护理人员进行现场观察和回顾监控观察，数据收集时间为2个周，共收集328项次，计算出心外ICU护士在心脏术后患者泵入血管活性药物中规范执行情况为56.1%。其中导致心外ICU泵入血管活性药物中不规范的因素有：未正确维护静脉通路、未正确配置泵液、未正确安装或更换泵管、未床旁观察2分钟等，将收集到的资料制成柏拉图（1），根据80/20原则[4]，本期针对上述四种情况进行重点整改。

图1开展QCC前护士在心脏术后患者泵入血管活性药物不规范情况柏拉图

1.2.5目标设定使用查检表，我们进行实施前的要因柏拉图分析，依据圈员的工作年资和学历改善力，通过计算得到圈能力为90%，活动前护士正确泵入血管活性药物的执行率为56.1%。目标值=改善前+改善值=改善前+（1-改善前）x改善重点x圈能力=56.1%+（1-56.1%）×80.5%×90%=80.7%，即开展QCC活动后将正确执行率提高至80.7%。

1.2.6要因分析根据调查数据所得结果，运用鱼骨图分析（图1），通过绘制鱼骨图确定了人、物、法、环四个方向。对全部的末端原因进行讨论，采取查检表并进行查检，结果得出：护士评估药物对循环的影响能力不足，微量泵针管标识不醒目，深静脉置管（CVC）固定不良、打折弯曲，换泵流程可操作性差，是影响护士在心脏术后患者泵入血管活性药物正确率的真正原因。

图2护士未能正确泵入血管活性药物鱼骨图

1.2.7对策拟定及实施针对4个真因，制定并实施相应对策。

（1）标识不醒目：心外术后重症患者常需要多种药物持续静脉泵入治疗，而这些药物会从同一个静脉通路泵入。就有可能出现两种药物混淆，调节错误，甚至更换续泵错误等，导致药物不良事件发生。彩色对视觉具有强烈的冲击力比白色更加醒目，对人的思维也有一定的刺激作用[5]。针对科室泵入血管活性药物的不同药理作用分门别类，设计不同颜色内容的标识，全科规范粘贴，一目了然，也起到了一定的提醒警示作用。提高护士的护理风险意识，减少护理差错的发生，从而提升患者的满意度。

（2）深静脉置管（CVC）固定不良，打折弯曲：每班严密观察穿刺部位有无外渗、红肿等异常。并保持周围皮肤清洁干燥；每班交接检查导管插入刻度及固定效果，防止滑脱；若发现敷料卷边，及时给予更换；在使用过程中，密切观察患者心率、心律、血压等循环系统的监测[6]指标，如在监测过程中，血压不稳定时，应及时检查CVC管道有无脱落、扭曲、打折，微量泵泵入堵塞报警，三通连接处有无漏液等情况。制定《深静脉置管换药操作考核标准》视频，并与全科室培训、考核，取得资质后操作，定时专人检查，不合格责任落实到人。

（3）护士评估药物对循环的影响能力不足：血管活性药物的使用过程中，护理人员起到了极为重要的作用，近几年随着患者的不断增多，护理人员的流动性大，导致具有丰富经验的护理人员在科室中占比较低，这也就导致血管活性药物的使用过程中安全隐患增多。因此，我科在加强护士对药物理论的学习，同时成立药物管理小组，实行组长负责制，护士长统一监管，对全员护士应掌握常见血管活性药物的药效学和药动学，常用剂量、浓度、配制方法、配伍禁忌等，在血管活性药物输注过程中主要观察患者的意识、血压、心率、心律、中心静脉压、末梢循环、动脉血气分析值、尿量等指标，根据病情采取定时与随时相结合的原则监测生命体征和病情变化并随时遵医嘱调整剂量和泵速，并做好记录。同时作为心外ICU一项常规操作考核，对护士新入科1～3个月加强相关知识的培训和考核，护士必须通过考核后，才能独立使用与更换血管活性药物，并制定《心外ICU应用血管活性药物使用管理规定》。

（4）换泵流程可操作性差：重新完善换泵流程，因微量泵使用药物浓度高，加上深静脉导管距心脏较近，所以使用期间不能随意中断药液。接班时算好剩余药物维持时间，药液提前1小时配制好（硝普钠现配现用），贴好标识待用。危重患者应用大剂量药物时，采用双泵交替更换药液的方法，双泵交替流程[7]：另取一微量泵，准确安装注射器，连接患者端的三通→新泵开始运转，运转正常后，打开刚连接的三通→原来的微量泵暂停运转，关闭原泵连接的三通观察→至运转正常，患者血流动力学无变化，关闭原微量泵，处理用物。更换泵管时动作要迅速、准确，避免因重力作用或其他原因造成意外促使大剂量血管活性药物进入静脉内，引起一过性血压、心率的变化。应用大剂量及多种血管活性药物的危重患者时可采用Dellinger等[8]提出“快速更换法”（quick-change，QC）：使用一个三通管，一端连接旧泵管，另一端连接药物浓度相同的新泵管并分别安装在微量注射泵上，当旧泵管即将泵完时，打开新泵开关设置与旧泵相同的泵速，按下start键，然后转动三通实现瞬间更换药液的目的。

2.效果确认

2.1有形成果

图3改善前后柏拉图对比

活动结束后，按照品管圈方法给出的公式，

目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）x100%=（91.7%-56.1%）/（80.7%-56.1%）×100%=145%

进步率=（改善后-改善前）/改善前×100%=（91.7%-56.1%）/56.1%×100%=63.5%

开展品管圈活动前（2017年3—6月）与开展品管圈活动后（2017年7—10月）比较，泵入血管活性药物的正确率由56.1%升高至91.7%。

2.2无形成果

采用评估问卷量表形式，对品管圈手法，提高圈员解决问题的能力、奉献精神、责任心、品管手法、凝聚力、改善意识、综合管理能力、沟通协调、工作积极性、成就感等方面，对圈员进行无形成果调查，每项最高5分、最低1分。结果显示，圈员对凝聚力、改善意识、沟通协调、工作积极性提高最多。

3.讨论

3.1开展QCC活动提高了心脏术后患者泵入血管活性药物的正确率

此次活动圈员利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、查检表、鱼骨图、柏拉图等工具，从排查的护理缺陷入手，层层深入发现问题，找出影响心脏术后患者泵入血管活性药物的正确率的真因，并针对真因制定与实施对策，从而达到了“提高泵入血管活性药物的正确率”的目标。在“QCC活动”过程中，圈员不断总结经验，重新制定了术后应用血管活性药物操作流程、深静脉妥善固定、醒目标识等，并在全科组织施行。

3.2开展QCC活动提高了圈员解决问题的能力

在“QCC活动”中，圈员通过选定圈名、确定主题、分析问题、拟定对策的过程，提高了共同管理的意识和主动寻找问题、解决问题的能力，切实增强了培训效果。部分圈员还特意购买相关的书籍，学习关于QCC的相关知识，学会了制作PPT的技能、锻炼了演讲能力，提升了学术论文撰写与科研水平，使个人潜能得到充分发挥。圈长通过会议加强了护士的责任心，以查阅文献、借鉴同事经验、专题讲课等方式提高了圈员的安全风险评估能力和不良事件防范意识[9]。

3.3开展QCC活动需要注意的问题

实施QCC活动需要注意的问题包括：（1）注意观念和模式的转变。开展QCC活动，圈员应从思想上转变服务里面，要由以往的“带领式”服务变成主动的“参与式”服务；并在服务过程中主动寻找问题和解决问题。（2）注意QCC操作细节，绘制鱼骨图时，所有要因要经过确认，不能主观筛选，多问几个“为什么”，找到真因。提出对策时，要考虑到对策的具体可行性，把目前最有能力改善和最能节约成本的措施摆在首位。

【参考文献】

[1]王临润，汪洋，张相宜，等.品管圈管理在医疗机构中的应用价值[J].医药导报，2012,31（6）：823-826.

[2]张晓琳.微量泵双通道中继在泵入血管活性药时的应用[J].现代护理，2007，13（14）：1282.

[3]张伟英.实用重症监护护理〔M〕.上海；上海科学技术出版社，2005：258.

[4]张幸国，医院品管圈活动实战与技巧，杭州：浙江大学出版社，2010:5.

[5]刘爱婵.颜色标识化管理在ICU护理工作中的应用与效果分析〔J〕.临床医学工程，2014,21（2）：236-237.

[6]徐宏耀，吴信.心脏外科监护[M].北京：人民军医出版社，2001.234.

[7]郭粉霞.微量注射泵在ICU应用中存在的问题与护理对策[J].基层医学论,2012,16（9）：1110-1111.

[8]DellingerRP,LevyMM，RhodesA，etal.Survivingsepsiscampaign：internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock，2012〔J〕.IntensiveCareMed,2013,39(2):165-228.DOI:10.1007/s00134-012-2769-8.

[9]陈芳.实施系统健康教育提高护理质量.中国医药导报，2007,4（4）：71-72.