住院患者发生急性肾损伤危险因素分析

谢文骅刘慧

(大英县人民医院629300)

【摘要】目的：探讨我院住院患者急性肾损伤（AKI）的危险因素。方法：回顾性分析我院内科2012年1月至2012年10月所有的住院患者，筛选资料完整且符合标准的病例共234例，分别进行单因素和多因素分析。结果：经过多因素回归分析显示入院时血Scr值（P＜0.01，OR=1.436,95%CI，1.306～1.622）及高血尿酸（P＜0.05，OR=10120,95%CI，1.529～2.742）是AKI预后不良的独立危险因素。结论：住院AKI在住院患者中常见，患者功能未恢复率较高，AKI后可以造成患者的肾脏丢失。预后与肾损害的严重程度密切相关。肾损药物史、一周内低血压史、少尿史、肾外脏器衰竭数、HD是AKI患者死亡的独立危险因素。肾外脏器衰竭数和HD是肾脏丢失的独立危险因素。

【关键词】急性肾损伤危险因素多因素分析

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0098-03

急性肾损伤(AcuteKidneyInjury，AKI)既往被称为急性肾衰竭（AcuteRenalFailure,ARF），是临床一种常见的危重病，病死率极高。大量临床研究显示，肾功能轻度受损即可导致ARF病死率的增加[1]。

尽管近十年来AKI的基础和临床各研究领域都取得了一定的进展，尤其是相关治疗技术的不断改进，AKI的总体预后有了很大改观，但AKI在各临床科室中仍比较常见，约占住院患者的5%～7%，发生率逐年增加，美国住院患者AKI的年发生率较10年前增加了10%以上，且重症监护病房(ICU)合并AKI的病死率高达65%。

1资料与方法

1.1资料来源

通过查询我院2012年1月至2012年10月421例住院患者肾功能检测结果，并结合尿量情况，筛检出符合AKI诊断的患者234例。本研究中AKI定义按阿姆斯特丹AKI合作研讨会的标准，即48h内Scr上升≥26.5μmol/L或较原Scr水平增长≥50%和（或）尿量＜0.5ml*kg-1*h-1达6h[2]。

1.2方法

1.2.1资料收集及整理

收集患者的病史、性别、年龄、体重、家族史、出院诊断、住院天数、AKI的首要病因、既往各系统疾病史、入院时Scr值、入院血压、AKI时最高Scr值、出院时Scr值、尿常规、尿量、AKI发生后利尿剂使用情况、血液透析治疗情况、肾外脏器衰竭数等。

1.2.2AKI的诊断及分级

根据2002年ADQI第二次共识会议提出的根据危害性及病变程度的AKI分层诊断(RIFLE)标准[3]。见表1。

表1AKI分层诊断RIFLE标准

1.2.3AKI的病因分类

根据AKI病理生理及处理方法不同AKI的病因分为三类即肾前性、肾性和肾后性。

（1）肾前性AKI:是由于肾脏低灌注引起的肾脏功能性的反应而非器质性的肾损害。常见病因有以下方面如①循环血量减少:如大出血；皮肤损失如烧伤、大汗等:胃肠丢失如腹泻、呕吐、胃肠引流；肾脏丢失如渗透性利尿、利尿剂利尿等。②有效循环血量减少:心衰，肝硬化，肾病综合征；③肾内血管收缩如高钙血症，肝肾综合征，非甾体类抗炎药物的使用等。

（2）肾性AKI:由各种肾脏实质性病变或肾前性肾衰发展而导致急性肾损伤。其病因可分为肾小球、肾间质性、肾小管性，肾血管病变，肾小管内梗阻及慢性肾小球病变恶化。

（3）肾后性AKI:主要是各种原因所致的肾后性的完全性梗阻。

1.2.4AKI的预后判断

根据患者出院时状况分为死亡和存活，存活患者又分为完全治愈、部分治愈和未愈。完全恢复:指患者脱离透析，且SCr恢复正常或升高超过基础值44mo1/L以下；部分恢复:患者脱离透析，但SCr升高超过基础值44mo1/L以上；未愈:患者出院时仍需维持透析治疗或SCr无下降的患者。根据KDIGO指南急性肾损伤预后评价采用住院天数、病死率、90天病死率及1年病死率四个指标来判断。本研究主要观察患者的近期预后，故选择住院天数、完全治愈率、院内病死率作为预后评价。

1.3统计学方法

用SPSS软件包进行统计分析。正态分布的计量资料用s表示；非正态分布计量资料用中位数和四分位间距表示，发生和死亡情况采用率来表示。2组间比较采用、检验和X2检验。危险因素采用多因素Logistic回归分析，将单因素分析中P<0.05的变量纳入Logistic多因素回归方程。

2结果

2.1基本情况

本研究中共收集病例数234例，AKI-R组，21例(9%),AKI-I组，26例（11.1%）,AKF-F组，187例(79.9%)，其中3组患者在15～89岁之间，平均年龄为(46.46±18.1)岁，男女比例为1.85:1，合并有高血压11.9%，合并有糖尿病1.7%，合并有心脏病3.8%，合并有高尿酸血症2.1%，独肾3.8%。

2.2AKI的发病情况

住院AKI占同期住院患者的1.9%，其中15～40岁、41～60岁、61～90岁各占39.3%,32.0%,28.7%，各年龄段中男女比例为2.1:1,1.9:1,1.6:1。AKI入院时中位Scr值为521.9(123,1913)mol/L，住院期间Scr峰值为711.3(156,1913)mol/L，出院时中位Scr值为141.3(40,1635)mol/L，少尿及无尿患者分别21.4%，16.7%，接受血液透析治疗患者56%。

2.3AKI的病因

肾前性占30.8%，肾性占64.5%，其中药物导致87例(37.18%),ATN占53.4%，其他占5.98%,AIN占5.1%，肾后性占4.7%。见表2。

表2按照RIFLE诊断标准，不同时期的临床资料及预后比较

2.4AKI的治疗与预后

病例数234例，共死亡9人(3.8%)；234例中130例患者行血液透析，肾功能完全恢复占60.8%，肾功能未恢复患者占22.3%，自动出院占16.9%；未行血透的患者共104例，其中肾功能完全恢复占60.9%，肾功能未恢复占27.8%，自动出院占11.3%；在14～40岁年龄段病例数为98例，其中肾功能完全恢复占83.6%，未恢复占16.4%(P<0.0)，40～60岁年龄段病例数为61例，其中肾功能完全恢复占80.9%，未恢复占19.1%(P<0.01),60～90岁年龄段病例数为35例，其中肾功能完全恢复占50.8%，未恢复占49.2%(P>0.05)；肾脏功能未恢复的患者最高Scr值明显高于肾功能恢复的患者1022.4(499，1913.1),mol/L比369(154,719)mol/L（P＜0.01）

2.5AKI患者病因对肾脏预后的影响分析

肾前性组、肾性组、肾后性组肾功能恢复率分别为69%、71.7%、100%，肾功能未愈分别为31%,28.3%,0；在死亡患者中，肾前性占30%,肾性占60%，肾后性占10%。

2.6RIFLE分级对肾脏预后的影响分析

根据RIFLE诊断标准，不同时期的临床资料及预后比较见表2。AKI-R组及AKI-I组总数较比较AKI-F组肾功能恢复情况明显要好[[54.1(25.5，124.2)mL/minvs40.2(3.57，105.01)mL/min,P<0.05]，差异有统计学意义。

2.7AKI预后的危险因素分析

将患者肾脏恢复情况作为应变量，以性别、年龄(年龄40岁=1,40<年龄<60岁=2，年龄>60岁=3)、住院天数、病因、少尿史、入院时血清肌酐、血清肌酐峰值、血透、尿比重、高血脂史、高尿酸、高血压史、肾损伤药物史、入院血压、合并肝脏受损为自变量，进行单因素Logistic回归分析，结果显示:性别、年龄、入院Scr值、高血尿酸是AKI预后不良的相关变量。见表3。

表3影响患者AKI预后的单因素Logistich1归分析

将年龄、性别、入院Scr值、高血尿酸等变量选入多因素Logistic逐步回归模型，结果提示:入院Scr值(P＜0.01,OR=1.436,95%CI:1.306～1.622)及高血尿酸(P＜0.05,OR=1.120,95%CI:1.529～2.742)是AKI预后不良的独立危险因素。

3讨论

AKI是住院患者中一种常见临床综合症，尤其是在危重患者，伴随着高的发病率和病死率。AKI的定义和诊断分级不断更新。2002年急性透析质量倡议组制定RIFLE诊断分级标准。该标准依据肾小球滤过率(GFR)下降程度、血清肌酐(Scr)升高倍数和少尿持续的时间将ARF分成3个严重程度等级—危险(risk)、损伤(injury)和衰竭(failure)，以及2个预后级别—肾功能丧失(loss)和终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)。[4]RIFLE标准的局限性在于:第一，当Scr或GFR基线值未知时，AKI的分级状态不能判断。第二，Scr的变化与GFR的变化并不一致。第三，尿量容易受到利尿剂的影响，往往与Scr的变化不一致，在回顾性研究中很难作为诊断AKI的指标。

AKI病因中，本组患者中肾前性低血容量引起的AKI及ATN仍为AKI的主要原因，肾前性AKI如果不能得到及时纠正，可进一步发展为ATN,在AKI病因诊断中首先应当考虑是否存在各种原因引起的全身血容量或有效血容量不足，进而导致肾灌注不足。另外本组研究显示药物诱发的A-KI的占首位37.18%，而国外文献报道全球由药物导致医院获得性AKI和社区获得性AKl分别为26%和18%，而在发展中国家则高达35%，可能由于近20a来高难度介入手术开展日益增多，在进行造影剂检查时忽略了药物的药理作用及其致肾脏损害机制各不相同，其临床表现亦多种多样，并缺乏特异性，加上肾脏本身有很大的代偿功能，使许多药物性肾损害早期难以被发现而延误诊治，造成不可逆的肾损伤，甚至死亡。肾毒性药物种类繁多，包括抗生素、化疗药物、造影剂、免疫抑制剂（环抱素A,FK506）、抗病毒药、血管活性药(NSAlDs,ACEI)等，当合并低血容量、老年、糖尿病、或基础肾功能损害者，肾毒性药物更易引起AKI，故临床上应严格掌握用药指征。在影响AKI预后的危险因素中，男性、老年、肾衰程度及伴多器官衰竭等均是肾脏功能未恢复及病死率高的原因。

在本次研究中，男女比例为1.85:1，且性别是影响肾功能恢复的相关危险因素，这可能是因为血清肌配受肌肉代谢的影响，对于老年患者肾功能预后明显较年轻患者差，>60岁的老年患者中几乎无肾功完全恢复的患者。对于病因对患者肾功预后的情况分析，肾后性因素对肾功能恢复影响最小，可能是肾后性梗阻可以经过干预后永久或暂时解除，从而使肾功能好转，而肾前性氮质血症没进展到肾小管坏死阶段，及时补液治疗，肾功能的恢复好，对于肾实质性损伤的AKI，肾功能恢复差，可能与伴有少尿、管型形成、水电解质代谢紊乱、代谢性酸中毒、高钾血症及其他各系统并发症有关，这些因素不及时处理，可带来致命性后果。

在肾内科住院的AKI患者，其中55.6%的患者已接受血液透析治疗，28dAKI患者的预后并不理想，在入院Scr与肾功能恢复密切相关，AK-I-R组，AKI-I组AKI-F组，肾脏未恢复情况分别为14.3%,11.5%,30.6%。234例中130例患者血液透析治疗与非透析治疗肾脏未恢复情况分别为22.3%，27.8%。主要原因是患者耽误了最佳治疗时机，并且血清肌酐并不是AKI患者最可靠、最敏感的指标。血透是肾衰患者的主要治疗方法，但是对于什么时候、什么方法对患者进行血透治疗，现在还没有统一的标准，是否早期血透对患者肾功能的预后有帮助还需进一步认证[5]。所以早期发现、早期预防、早期治疗对AKI患者的预后及其重要，防止肾脏慢性损害及永久丢失有重要意义。

另外在本次研究中，高血尿酸是AKI预后不良的另一个独立危险因素.有研究显示高血尿酸与心脏手术后AKI发生有关，高尿酸主要损坏肾小管，导致AKI的发生Cio7.这些提示应及时发现危险因素，及时预防、控制，防止肾功能进一步恶化，防止向慢性肾衰竭发展.

总之，笔者应用RIFLE分级标准对住院患者AKI早期诊断和判断预后有重要的指导意义，提醒在临床工作中对危重患者应时刻提高警惕，及早发现AKI的危险信号，在肾功能损伤的早期给予积极干预，保护肾功能，从而避免肾功能的进一步恶化，降低AKl患者的住院病死率，缩短住院时间。

参考文献

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[2]KellumJA,HosteEA.Acutekidneyinjury:epidemiologyandassessment.ScandJClinLabInvestSuppl.2008;241:6-11.

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[4]廖晓辉，张玲，钟玲，等.住院患者急性肾损伤的病因及预后分析.重庆医学，2010,39,(10)1250-1253.

[5]何桂琴，马红珍.急性肾损伤常见病因及预后分析.中国中西医结合肾病杂志2010，11(3):247-248.