各种类型肺结核的X线特征

何兆刚

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0132-02

【摘要】结核病在发展过程中，由于人体抵抗力与免疫状态的不同，病变过程及临床表现亦有所不同。根据病变的感染、发病以及传播途径的不同，疾病的发展过程以及X线表现各有所差异.本文将就原发性肺结核,血行播散性肺结核,,继发性肺结核这三种典型性结核病的临床X线的不同特征进行阐述。

【关键词】肺结核X线

结核病在发展过程中，由于人体抵抗力与免疫状态的不同，病变过程及临床表现亦有所不同。根据病变的感染、发病以及传播途径的不同，疾病的发展过程以及X线表现各有所差异。

(一)原发性肺结核

又称为原发综合征，为原发性结核感染而引起，胸内淋巴结结核亦属此种类型。当机体初次受到结核菌感染所产生的病灶，主要发生于儿童和青少年，成人则较少。其主要病变为原发病灶：结核菌侵入细支气管、肺泡内，引起炎性浸润，称为原发病灶。多在肺上叶胸膜下处，又名为Ghon病灶，大小多在0.5～2.0cm左右，单发性，多发者较少。其次为下叶尖段，而中叶少见。原发病变周围有周围炎存在，原发病变向着肺门部经过淋巴管蔓延，产生淋巴管炎，使肺门、纵隔淋巴结也产生结核性淋巴结炎，淋巴结亦产生结核性坏死、干酪化。有时原发病灶好转吸收或形成瘢痕化，而肺门、纵隔淋巴结继续恶化、肿大，形成胸内淋巴结结核。

X线表现：主要分为三部分，即原发性病灶、结核性淋巴管炎及肺门、纵隔淋巴结肿大。

(二)血行播散性肺结核

结核菌进入血循环而引起，可以引起全身性的也可以限于肺部。由于进入血循环的结核菌的数量、毒力以及次数的不同，在临床上分为急性、亚急性及慢性血行性肺结核三种。

1.急性血行性肺结核又称为急性粟粒性肺结核，多因大量的结核菌进入血循环或多次侵入而形成。多见于儿童或青少年，成人则少见，近年来老年人中多因身体抵抗力降低，也可患粟粒性结核。

X线表现：两侧肺部广泛分布的粟粒状小斑点状阴影，每个小点状阴影比较圆，直径1～3mm。病变最初为渗出性，小圆点的边缘比较模糊，渗出逐渐吸收则边缘逐渐清晰。粟粒状阴影变化较快，可逐渐吸收，不留痕迹。倘病变恶化则斑点状阴影逐渐融合。

2.亚急性及慢性血行播散性肺结核结核菌小量而且在较长的时期内的多次侵入血循环，可形成亚急性或慢性的血行播散病变，且多见于成人。结核症状较轻，低热、盗汗、虚弱无力、咳嗽、咳痰等。

X线表现：于双侧上、中肺野有大小不同、密度不同、分布不均的斑点状、斑片状阴影。部分边缘清晰，部分模糊，有的硬结及纤维化，亦可有部分钙化。这是因为病程较长，病变新老混在所致。粟粒阴影融合可成为结节状阴影。肺的间质网状阴影增强，两中下野可见肺纹理增强和肺气肿的影像。总的看来仍以斑点状、斑片状为主的影像，是血行播散的慢性或亚急性经过。

(三)继发性肺结核(浸润性)

此型为继发性肺结核的主要类型，可由原发病灶恶化而引起，多数由结核菌再感染而发生，以成人为主。此型的病变包括各种性质不同的病变，有渗出性、增殖性、硬结、纤维化及钙化病变。干酪性病灶，干酪性肺炎也属于此型。还可以有大小不同的结核性空洞，被纤维包裹的结核球等。如并发支气管内膜结核或空洞的分泌物咳出，可引起支气管的结核性播散。由于病变的扩大也常侵犯胸膜，产生积液或胸膜的增厚与粘连。

X线表现：于双肺上叶的尖段、后段及下叶尖段，呈不规则的斑片状阴影，边缘模糊，浓淡不均匀，中间参杂有索条状、或钙化影。当病变继续恶化则呈大片渗出性病变，呈絮状浓密阴影。干酪液化融解排空可形成透亮区，形成空洞。浸润性肺结核不包括以陈旧性大空洞为主的病变，应归入慢性纤维空洞性肺结核分类中。按浸润性的定义应是以渗出性为主的病变，但经过慢性过程病变可以趋向增殖、硬结和钙化。

(四)继发性肺结核(空洞性)

结核病变高度进展，干酪物质液化排空而形成空洞，空洞病变的存在对结核病的治疗和预后均有重要意义。由于空洞的排菌，容易引起病变的播散。空洞长时间不愈合，洞壁纤维组织增生，牵拉使空洞变形，空洞壁与胸膜粘连固定更使空洞闭合产生困难。空洞的扩大，引流支气管数支与其相通，逐渐成为慢性纤维性硬壁空洞，一般抗结核治疗很难治愈，必要时需手术切除。慢性纤维空洞性肺结核是结核病发展到晚期的类型。由于有纤维空洞的存在，肺受到反复的播散、感染，更由于机体免疫功能的降低，病变不断地恶化，逐渐使肺内病变增多，病变性质也多种多样。如渗出性、增殖性、新空洞、陈旧空洞、纤维病变、支气管扩张、胸膜粘连、肺气肿等，构成复杂的影像。由于肺毛细血管网的破坏，肺循环阻力增加，引起肺动脉高压，最后可引起肺源性心脏病。

X线表现：干单侧或双侧肺上、中部可见较大的透亮区，壁不规则，壁的密度甚高，肺内有斑点状、结节状及斑片状钙化灶，以及索条状阴影。上、中部胸膜增厚，粘连。肺体积缩小，肺门上举。肺下叶呈气肿状态，肺纹理增粗，且垂直走行，呈垂柳状。心脏纵隔可向患侧移位，气管向患侧弯曲移位，肋间隙变窄。患侧横膈上升。因有空洞，可向本侧或对侧中、下肺野有支气管播散病变，呈小斑点状及斑片状阴影。

(五)结核性胸膜炎

胸膜结核虽非肺结核，但亦为胸部结核最为常见，因此我国将此病亦划入肺结核分类第IV型。

病理改变：结核菌经过血循环、淋巴以及肺部结核病变的直接蔓延至胸膜而致病。分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎两种类型。干性胸膜炎，早期有胸膜的充血、白细胞浸润、水肿、淋巴细胞浸润、胸膜纤维蛋白渗出。此时可听到胸膜摩擦音。

病变进展，胸膜产生结核结节、干酪化，大量浆液渗出，形成胸膜腔积液。亦有少数患者为血性或化脓性积液，因血管破坏而形成。结核性胸膜炎亦可由于胸膜的干酷病变的坏死液化而形成结核性脓胸。胸膜炎痊愈后液体吸收、胸膜粘连增厚，亦可形成胸膜的钙化。

临床表现：结核性胸膜炎的初期，干性阶段，胸痛明显，尤其是在呼吸时，局部胸渗出性胸膜炎因有浆液渗出亦有胸痛，但较干性时期为轻。随积液量的增多，压迫肺组织，肺体积缩小，病人感到呼吸气短，严重者可出现憋气，呼吸困难。听诊呼吸音减低或消失，叩诊局部呈浊音。

X线表现：于性胸膜炎时，因局部浆液渗出较少，X线无明显阴影。但因局部刺激疼痛，可见呼吸时肋骨活动受限，膈肌上下活动减少。