手辅式腹腔镜联合结肠镜治疗结肠良性息肉

罗延恒﹡吴曰清刘莉赫军﹟

摘要：目的分析研究手辅腹腔镜联合电子结肠镜治疗结肠良性息肉的临床疗效。方法回顾性分析我院肛肠外科2013年5月至2015年3月34例结肠多发性腺瘤息肉在电子结肠镜引导下对息肉多发结肠肠段定位，运用手辅腹腔镜游离肠段，在腹腔镜下体腔内吻合器施行切除吻合。结果34例患者手术顺利，无中转开腹。手术时间90分钟（80～185）分钟；术中出血5～60ml平均20ml，术后48h胃肠功能恢复并下床活动，术后住院时间7（5～12）天，术中及术后无并发症。结论手辅腹腔镜联合电子肠镜治疗结直肠多发性腺瘤性息肉定位准确，切除彻底，手术时间短，手术创伤轻，术后恢复快，操作技术要求较全腹腔镜低，是治疗结肠腺瘤息肉有效、安全可行的方法，值得在基层医院推广。

关键词：结直肠息肉；手辅式腹腔镜手术；结肠镜检查

[abstract]Objective：Toanalyzetheclinicalcurativeeffectofthehand-assistedlaparoscopecombinedwithelectroniccolonoscopyforthetreatmentofbenigncolonpolyps.Methods：RetrospectiveanalysisofanorectalsurgeryinMay2013toMarch2015，herearemultipleadenomatouspolypsof34casesofcoloninelectroniccolonoscopyforcolonpolypsareguidedbytheintestinepositioning，usinghandandauxiliarylaparoscopicintestinalsegmentsfree，cavityofstaplingtechniqueinlaparoscopicexcisionanastomosis.Results：All34patientsoperationsmoothly，nocaseconversiontolaparotomy.Operationtime90minutes（80~185）；Intraoperativehemorrhage5~60mlaverage20ml，gastrointestinalfunctionrecoveryand48hafterambulation，postoperativehospitalstay7days（5~12），intraoperativeandpostoperativecomplications.Conclusionhand-assistedlaparoscopecombinedelectroniccolonoscopyintreatmentofcolorectalmultipleadenomatouspolypaccuratepositioningandremovedthoroughly，shorteroperationtime，lightsurgicaltrauma，quickerrecovery，lowertechnicalrequirementscomparewiththelaparoscopicoperation，Totreattocolonicadenomapolypiseffective，safeandfeasiblemethod，，Itisworthpopularizinginbasic-level?hospital.

结直肠多发性息肉是临床常见的良性病变，大多数结直肠癌在息肉的基础上发病[1]，手术切除发病肠段是结直肠癌发病的重要二级预防措施，特别是有家族遗传史如不及时治疗很可能发展成为结肠癌。对于某一肠段的多发性息肉，肠镜下往往很难彻底切除，而且容易发生出血、穿孔、肠瘘等并发症，今年来腹腔镜广泛应用于治疗结直肠息肉，受到患者及临床医生的认可，但腹腔镜技术要求较高，对于基层医院很难广泛开展，另外术中依靠术者探查难以完全定位发病肠管范围，因此本研究收集分析本院自2013年5月至2015年3月应用手辅腹腔镜联合肠镜治疗结肠多发性腺瘤性息肉34例临床效果，其中炎性息肉15例，增生性息肉10例，腺瘤9例，其中部分升结肠切除7例，部分横结肠切除7例、部分降结肠切除7、部分乙状结肠切除10例，降结肠乙状结肠切除2例，横结肠降结肠切除1例．现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组病人共34例，其中男性13例，女性21例，平均年龄58（45～70）岁。根据2000年WHO西太平洋地区肥胖症特别工作组提出的亚洲成人体重分级建议：BMI18.6～22.9kg/m2为正常体重，BMI23.0～24.9kg/m2为超重，BMI≥25.0～29.9kg/m2为I度肥胖，BMI≥30.0kg/m2为II度肥胖[2]。BMI正常8例、超重11例，I度肥胖13例，II度肥胖2例，主诉首要症状分别为腹痛（11例）、腹痛伴腹泻（7例）、大便性状改变（3例）、便血（13例）。术前电子肠镜检查均为多发性息肉，肠镜下难以电切摘除，且>1cm的广基腺瘤或>2cm的有蒂腺瘤，因圈套器或电切困难，止血不可靠，术后易发生肠瘘的可能性，而需手术治疗。其中升结肠7例，横结肠息肉8例，降结肠息肉9例，乙状结肠息肉12例；均为多发性息肉，最多者21颗，数目21颗2例，9颗2例，8颗10例，7颗的5例，5颗的6例，4颗7例，3颗2例，其中3颗患者息肉基地较宽，d>2cm，肠镜下难以切除。

1.2手术方法

常规术前3天进食半流质，给予链霉素，术前一天进食流质，禁食12小时，4小时禁饮，术前当天清洁灌肠等常规准备。气管插管全麻后，根据患者的病变部位取水平卧位、截石或头低脚高位（Trendelenburg位）。根据病变结肠部位选择做一长约腹直肌（右侧肠管选右侧、左侧肠管选左侧）或腹白线5cm的切口，置入Handport手辅装置，在脐环下做1cm环形切口，气腹针穿刺建立气腹，穿刺10mmTrocar观察孔，置入30°腹腔镜。在腹腔镜下探查，34例患者中无一例有肠管外观改变，；手触也难以确定界限，经肛门置入肠镜，拟行手辅腹腔镜协助下肠镜检查定位，肠镜以光点为指导，确定病变肠管范围，吸尽肠道内气体及污水后推出肠镜；，次操作孔根据病变肠管再行定位。具体实施如下：

1.2.1乙状结肠肠段切除

对于集中分布在乙状结肠的多发性息肉，在定位肠段后，绕脐做一长约5cm切口，置入Handport，在腹腔内左手辅助下超声刀分离乙状结肠韧带，沿乙状结肠旁沟向上分离降结肠侧腹膜，超声刀断离相应系膜血管（Ligasure或钛夹），肠段远端用直线切割闭合器（GIA）断离，从小切口取出肠段断离近端，近端结肠安装圆形吻合器头，放回腹腔，关闭切口，弯管形吻合枪伸入直肠，在左手辅助与腔镜监视下安装并击发吻合，关闭系膜裂口。

1.2.2部分降结肠切除

在定位肠段后，选左腹直肌切口，置入Handport，在手辅助下超声刀分离降结肠韧带，分离降结肠侧腹膜，超声刀断离相应系膜血管（Ligasure或钛夹），肠段远端用直线切割闭合器（GIA）断离，从小切口将近端肠管提出切口外，近端结肠安装圆形吻合器头，放回腹腔，吻合器经肛门，在左手辅助腹腔镜监视下吻合，关闭系膜裂口。

1.2.3部分横结肠切除

定位确定后，上腹部腹白线切口，在腹腔内左手的辅助下超声刀沿胃大弯网膜血管弓下方切开右侧胃结肠韧带，松解肝曲，注意勿损伤十二指肠及胆管。切开左侧胃结肠韧带，松解脾曲，提起横结肠，辨认横结肠系膜的血管，分离横结肠系膜根部，在结肠中动脉根部上钛夹后予切断，并切断横结肠系膜。从小切口取出病变肠段，用塑料袋保护切口后取出已游离病变肠段。在体外距息肉边缘2cm切除肠段，并行肠管端端吻合，缝合关闭肠系膜裂孔。

1.2.4横结肠降结肠切除术

对左横结肠与乙状结肠交界处的多发息肉，实施横结肠降结肠切除术，定位明确后，选取上腹部左腹直肌切口，按上述同样方式先游离横结肠，再游离降结肠，游离足够的肠管，从小切口取出肠段断离近端，近端结肠安装圆形吻合器头，放回腹腔，关闭切口，弯管形吻合枪伸入直肠，在左手辅助与腔镜监视下安装并击发吻合。缝合关闭肠系膜裂孔。

1.2.5降结肠乙状结肠切除术

肠镜检查定位后，选取左腹直肌切口，长约5cm，置入Handport，在左手与腹腔镜配合下超声刀先分离降结肠侧腹膜，凝断系膜肠段供血血管，再用同样方法分离乙状结肠，乙状结肠远端用直线切割闭合器（GIA）断离，从小切口取出肠段断离近端，近端结肠安装圆形吻合器头，放回腹腔，关闭切口，弯管形吻合枪伸入直肠，在左手辅助与腔镜监视下安装并击发吻合。缝合关闭肠系膜裂孔。

2结果

本组21例病人手术均获得成功，手术时间60～150分钟，平均80分钟，手术出血5～80ml，平均25ml。无肠道穿孔，输尿管及附近脏器损伤，无中转开腹。病人均在48h内出现肛门排气，进流质饮食，12h后下床活动，术后常规应用抗生素，住院时间5～10天，平均7天。

3讨论

结直肠息肉是消化道常见疾病，指肠腔内黏膜表面的隆起病变，病理学上可分为炎性、增生性以及腺瘤性，绝大数结直肠癌以腺瘤-不典型增生-结直肠癌的模式发病，现已公认腺瘤性息肉是结直肠癌的一种癌前病变，特殊是多发息肉以及广基息肉恶变率更高。有研究报道结直肠息肉的发病与饮食结构有关系[3]，随着国内生活水平的提高以及生活方式的西化，人们饮食以高脂饮食为主，而高脂饮食是结直肠息肉发病的重要因素之一[3-5]，本研究超重及肥胖患者26例，占总数76.4%。结直肠癌发病率在国内呈上升趋势，而早期诊治结直肠息肉是预防结直肠癌发病的重要措施。肠镜对于肠道息肉检查具有诊断率高、漏诊率低、定位准确及直观性强等优点。目前经肠镜切除是大肠息肉治疗的首选方法，主要有高频电凝切除法、激光及微波灼除法、尼龙丝结扎法以及氩离子凝固法等[6]。然而对于多发以及广基的息肉，高频电凝切除容易引起出血以及穿孔等并发症，需要外科手术。常规开腹外科手术治疗结肠腺瘤性息肉是最为有效、彻底的治疗方法。但存在切口长、创伤反应大、出血多、对胃肠道干扰重、术后恢复慢的弊端。而腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、愈合快、腹壁疤痕少、住院时间短等优点[7]，但需要术者有较高的手术技巧和丰富的开腹及腹腔镜手术经验才能完成。手辅式腹腔镜是开腹手术与腹腔镜手术结合的一种手术方式，具有腹腔镜的微创以及开腹手术的灵活性[8]。1995年Kusminsky等[9]首次用手辅式腹腔镜技术施行脾切除术，1997年Nakada[10]应用HALS施行肾切除术获得成功，以后被广泛用于腹部手术，特别是肠道手术。结肠多发息肉散在各段肠管，质地较软，有时候在手辅腹腔镜术者也难以准确定位，术前电子肠镜受充气、肠管移位等因素也难以定位准确，而术中手辅腹腔镜联合肠镜可以准确定位病变，避免反复翻动揉捏肠管寻找病变部位而引起的肠管淤血或系膜血管出血等并发症，又能缩短手术时间，减少了手术的创伤。本研究中34例患者手术顺利，无中转开腹。手术时间85分钟（60～185）分钟；术中出血5～60ml平均20ml，术后48h胃肠功能恢复并下床活动，术后住院时间7（5～12）天，术中及术后无并发症。所有病人手术均获得成功。

随着腹腔镜技术的成熟，设备的不断跟进，逐渐在普外科得到广泛的应用，很多手术在腹腔镜下进行完成，特别的胃肠等消化道手术应用更是广泛，但要求术者有较高的手术技巧和丰富的开腹及腹腔镜手术经验，特别是肥胖患者操作复杂，技术要求更高，难以在基层医院开展。手辅式腹腔镜灵活地结合了腹腔镜及开腹手术的优势，使手术风险及并发症显著降低，也避免了患者因肥胖带来的副损伤及并发症，是一种安全有效、创伤小手术方式[8、11、12]，值得在国内基层医院开展。

参考文献：

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作者简介：罗延恒（1985-），男，浙江衢州人，住院医师，学士，主要从事肛肠疾病的临床诊治研究。

赫军（1959-），男，广西南宁人，主任医师，学士，主要从事肝胆胃肠疾病的临床诊治研究。