妇科急症166例临床分析

陈艳玲

【中图分类号】R271.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）21-0144-02

【摘要】目的回顾性分析166例妇科急症的诊断和鉴别诊断。方法对我院自2011年1月1日至2012年12月31日间收治的166例妇科急症手术进行回顾性分析。其中有腹腔内出血的147例。结果通过了解病史、症状、体征和B超检查,异位妊娠和卵巢囊肿蒂扭转的术前和病理诊断符合率100%。12例卵巢破裂中有5例术前误诊为异位妊娠,误诊率42%。3例积脓性输卵管炎,均误诊为卵巢囊肿蒂扭转,误诊率100%。结论有待于提高卵巢破裂和脓性输卵管炎的临床诊断率,尤其对输卵管积脓的认识。而异位妊娠的早期诊断和卵巢囊肿蒂扭转前的积极处理应该受到重视。

【关键词】妇科急症异位妊娠卵巢破裂

我院自2011年1月1日至2012年12月31日共行妇科急症手术166例,占同期妇科手术的27%,现就其诊断和鉴别诊断做回顾性总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

我院自2011年1月1日至2012年12月31日共行妇科急症手术166例,发病年龄18～62岁,平均年龄35岁。分别为异位妊娠128例(占全部急症手术的77%)、卵巢破裂12例(占7.2%)、输卵管积脓3例(占1.8%)、卵巢巧克力囊肿破裂7例(占4.2%);卵巢囊肿蒂扭转9例(占5.4%);外阴血肿4例(占2.4%):阴道后穹窿裂伤3例(占1.8%)。其中有腹腔内出血的147例。

1.2诊断及鉴别诊断

1.2.1病史:有腹腔内出血者,均有急腹症的病史。以输卵管妊娠破裂的腹痛最著,常为撕裂样疼痛,依次减轻为卵巢破裂、卵巢巧克力囊肿、输卵管积脓、卵巢囊肿蒂扭转。外阴血肿主要为外阴胀痛,阴道后穹窿破裂以阴道出血为主,一般无明显疼痛症状。异位妊娠患者均有40～90天的停经史,尿HCG(+),其余均无停经史。输卵管积脓可能近期有宫腔内操作史或慢性盆腔炎病史,3例中有慢性盆腔炎史者2例、取环1例。卵巢囊肿蒂扭转9例中,发病前均有明确的卵巢囊肿诊断。外阴血肿4例中,均有外伤史,以骑跨伤为主。阴道后穹窿裂伤3例,均在性交后,分别为酒后性交、初次性交者。

1.2.2体征:由于腹腔内出血的速度和出血量有所不同,其临床表现也有差异,但均有不同程度的贫血貌,由于异位妊娠内出血量较大,其中70例(54%)入院时处于休克状态。卵巢破裂5例(41%)入院时呈休克。输卵管积脓和卵巢巧克力囊肿患者无任何休克表现。卵巢囊肿蒂扭转,卵巢巧克力囊肿,输卵管积脓急腹症较明显,但内出血较轻。阴道后穹窿破裂阴道出血明显,1例休克。

1.2.3妇科检查:异位妊娠患者子宫略大于正常,内出血明显的有漂浮感,95%左右的患者附件区可触及到包块,压痛明显。输卵管积脓除了压痛,反跳痛,盆腔区可扪及包块。12例卵巢破裂中除了内出血,无其他体征。卵巢巧克力囊肿7例附件区可触及不具体包块,不活动,子宫直肠陷凹触及硬结。卵巢囊肿蒂扭转9例均可触及一侧附件区具体包块,蒂部压痛。外阴血肿可见一侧大阴唇淤血、肿胀,3例出现破口。阴道后穹窿破裂者可触及后穹窿破口,子宫附件正常。

1.2.4B超检查:由于患者大多数急症入院,在病情重、诊断明确的情况下,128例异位妊娠患者中仅98例行B超检查。在患侧均可观察到回声不均的不规则包块,边界不具体。12例可观察到胚芽,5例可视心脏搏动,腹腔内可见大量液性暗区。12例卵巢破裂中均例行B超检查,均发现有外形不规则、增大的卵巢。3例脓性输卵管炎均行B超检查,均发现输卵管增粗,卵巢增大。7例卵巢巧克力囊肿B超均发现一侧或双侧卵巢包块

2结果

依据病变性质和部位,159例行剖腹探查术,4例行外阴血肿清除术,3例行阴道后穹窿修补术。

2.1异位妊娠:经剖腹探查发现56例输卵管妊娠破裂和72例输卵管妊娠流产,均行患侧输卵管切除术。内出血量200～2300ml,同时行对侧输卵管抽芯包埋结扎术16例。术前和病理诊断符合率100%。

2.2卵巢破裂:采用破裂口缝合止血法。

2.3脓性输卵管炎:剖腹探查可见双侧输卵管不同程度肿胀呈腊肠形或团块状,伞端闭锁,表面有脓苔附着,3例均因止血困难,行输卵管切除。

2.4卵巢巧克力囊肿:3例行附件切除,4例行巧克力囊肿剥出术。

2.5卵巢囊肿蒂扭转:9例均行患侧附件切除术,术中及病理证实浆液性囊腺瘤3例、粘液性囊腺瘤2例、卵巢囊性畸胎瘤4例。

2.6外阴血肿:均行血肿清除术、闭合囊腔。

2.7阴道后穹窿破裂;行阴道后穹窿缝合术。

3讨论

在妇科急腹症中,异位妊娠的发生率为86.2%[1],仍占很大的比例,根据患者有停经史、阴道出血史,尿HCG(+),后穹窿穿刺抽出不凝血,B超检查附件区有不均质包块基本上可以诊断为异位妊娠,本文128例异位妊娠术前确诊率100%。卵巢破裂是指卵巢滤泡、黄体或卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿因各种因素引起破裂,破口造成其表面血管断裂出血。滤泡破裂多发生在月经间期,也即排卵期前后。而黄体破裂多发生在月经前7～10天,偶尔也可发生在月经前2～3天。由于卵巢破裂无停经史,如果临床医生详细询问病史,再结合HCG及B超检查,术前应能作出正确诊断。但对于那些月经周期不规律,或月经周期常延长至40～50天的妇女,极易误诊为异位妊娠。本文12例中有5例术前误诊为异位妊娠,误诊率42%。卵巢囊肿蒂扭转根据腹痛、妇科检查触及附件包块、瘤蒂根部压痛、B超检查,诊断多不困难。本文术前诊断率100%。输卵管积脓是急性盆腔炎的一种类型,由化脓菌引起输卵管粘膜炎,间质水肿,充血.及大量中性粒细胞浸润,脓液积聚于管腔内形成输卵管积脓,甚至由伞端流入腹腔,引起输卵管及腹腔积脓,有宫腔操作史是诱发本病因素,本文3例中有1例发病前有宫腔操作史,占%。由于对本病的认识不足,误诊为卵巢囊肿蒂扭转。输卵管积脓的治疗主要以抗炎治疗,对抗菌素控制不满赱者可剖腹探查,手术切除[2]。卵巢巧克力囊肿破裂后囊内液流入腹腔,刺激腹膜,腹痛和腹膜刺激症状明显,病史上多有痛经或不孕史。由于其内出血量少,附件有包块,易与卵巢囊肿蒂扭转误诊。目前仍存在的问题:1异位妊娠的早期诊断:输卵管妊娠发生破裂或流产后,诊断并不困难,但一旦发生,对患者的健康影响比较大,甚至危及患者的生命,本文异位妊娠腹腔内出血200～2300ml,休克率54%。如何提高其早期诊断率,即输卵管妊娠破裂或流产前的诊断率,仍是今后临床的主要任务。2卵巢囊肿蒂扭转的适时治疗:妇科普查的广泛开展和B超的广泛应用,使卵巢囊肿的诊断并不困难,本文9例卵巢囊肿均在观察随访过程中发生蒂扭转,提示及时治疗卵巢囊肿,避免发生蒂扭转的必要性。对于≤5cm的附件包块,可利用腹腔镜及早诊断和处理,不宜长期随访,以免发生蒂扭转,造成急腹症。

参考文献

[1]伊传秀.110例异位妊娠误诊病例分析.中国实用妇科与产科杂志,1989,5(5):241.

[2]乐杰主编.妇产科学第6版.人民卫生出版社,2003,12.