重症肌无力的药物治疗

纪慧

【关键词】重症肌无力药物

【中图分类号】R746.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0057-01

重症肌无力是一种神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病。临床特征为局部或全身骨骼肌稍事活动即易疲劳，经休息或用胆碱酯酶抑制剂可以缓解的慢性疾病。它是一种自身免疫性疾病，基本病理变化是突触后膜表面积减少，膜中烟碱型乙酰胆碱受体含量降低。

1临床表现

可见于任何年龄，发病多在20～40岁间。40岁以前发病者，女性较多，中年以后发病者，多为男性，常伴胸腺肿瘤。全身所有骨骼肌，包括眼外肌、面肌、延髓肌、颈肌和肢带肌均可受累，但颅神经支配肌(眼外肌、面肌、延髓肌)受累较脊神经支配肌受累更为多见。受累骨骼肌病情常有波动，朝轻夕重，疲劳加重。疾病早期，常可自发缓解与复发。晚期病人运动障碍较严重，虽经休息也不能完全恢复。成人重症肌无力患者，常从一组肌肉无力开始，逐步累及其他肌群，眼外肌受累为首发症状者最为常见。

2药物治疗

2.1常用药物分类

胆碱酯酶抑制剂溴化新斯的明，溴吡斯的明，安贝氯铵，普鲁斯的明。

免疫抑制剂肾上腺皮质激素，环磷酰胺，环孢素A等。

2.2治疗药物作用机制

胆碱酯酶抑制剂是治疗重症肌无力的基本药物，其作用机制是抑制胆碱酯酶的活性，使运动终板区的乙酰胆碱(Ach)含量增加，从而缓解肌无力症状。

免疫抑制剂抑制体内的免疫应答细胞(特别是T细胞)的活性，使抗nAchR抗体产生减少，从而减轻对骨骼肌上nAchR的损伤。

2.3治疗药物的选用

胆碱酯酶抑制剂目前仍是治疗MG的最常用的基本药物，主要用于单纯眼肌型患者、轻型MG、中至重型MG患者与激素或免疫抑制剂合用。

(1)常用的药有下列数种：

①溴化新斯的明：成人每隔4h服15～30mg，儿童每日2mg/kg。口服后10～20min起效，30～60min作用达高峰，维持2～4h。如病情恶化而不能口服的患者可肌肉或皮下注射，成人0.5mg，随后根据病情调节剂量。儿童每日2～3h0.01～0.04mg/kg。

②溴吡斯的明：20～30min起效，维持3～6h，对延髓支配的肌肉无力效果较好，60～120mg，3～4/d，病情严重时还可酌情加量。小儿酌情减量。毒副反应只有新斯的明的1/4～1/8。

③酶抑宁：对溴离子敏感而不能用溴吡斯的明的患者可用此药。20～30min开始起效，维持4～6h，较少产生严重的胃肠道反应，支气管分泌物也较少，成人每次5～10mg(5～7.5mg相当于新斯的明15mg或吡啶斯的明60mg)，3～4/d。儿童每日0.3mg/kg。

④普鲁斯的明：因静脉注射有致心跳骤停和血压下降的可能，故多采用肌肉或皮下注射，在抢救危象病人或吞咽困难的病人时，肌肉注射1～1.5mg。同时注射阿托品0.5mg，可维持30～60min。

⑤腾喜龙：10mg/次，静脉注射，仅供试验用。

(2)胆碱酯酶抑制剂的不良反应：

①毒草碱样副反应：腹痛、恶心、呕吐、呼吸困难、瞳孔缩小、缓脉、流涎、多汗、流泪、支气管分泌物增多，严重时可引起血压下降、肺水肿和心跳骤停。

②烟碱样副反应：肌束震颤、痛性肌肉痉挛和肌无力等。

③中枢症状：有头痛、头晕、兴奋、烦躁、紧张、焦虑、失眠，严重时可有不同程度的意识障碍，甚至昏迷。

若有以上症状出现，轻症时可合用阿托品或减少剂量。阿托品仅对毒蕈碱样毒性有拮抗作用。肠道、泌尿道有梗阻的病人和严重支气管哮喘者禁用抗胆碱酯酶药。

肾上腺皮质类固醇激素

(1)适应证：

①成年人，特别是40岁后起病的全身肌无力，延髓肌无力而病程在1年之内，抗胆碱酯酶药物不满意者；

②儿童MG，病程在2年以上且无任何恢复征象，或儿童肌无力累及全身骨骼肌且对抗胆碱酯酶药物无效时；

③胸腺切除术前、后，用以抑制和调整胸腺的免疫功能；

④胸腺手术无指征，作胸腺放射治疗前；

⑤重症肌无力危象病人，在辅助呼吸的前提下使用。

(2)用药方法：

①大剂量短程疗法：

大剂量短程ACTH疗法：ACTH100U静脉滴注1/d，10～14d为1个疗程。在治疗期间应同时给予胆碱酯酶抑制剂，此疗法一般在用药后2～8d出现肌无力加重反应，平均持续5d左右。此时应特别注意病人的吞咽和呼吸功能，必要时要鼻饲和辅助呼吸，加重反应缓解后症状也随着改善，但疗效不持久，持续进步时间约为3个月。

大剂量冲击疗法：甲泼尼龙1000mg/d，静脉滴注，1/d，3～5d。注意事项同ACTH疗法。通常1个疗程不能取得满意的效果，隔2周还可以再重复1个疗程，可重复2～3个疗程。

②长期维持疗法：

ACTH大剂量冲击定期维持疗法：ACTH100U静脉滴注，1/d，10～14次，以后每周维持1次ACTH100U静滴，维持多少时间依病情而定。

递减法：泼尼松每日50～80mg或隔日口服，或地塞米松10～20mg静滴，1/d，至症状改善后改为口服。症状改善后仍需维持大剂量皮质激素8～12周，此后较快减量至隔日20～40mg。

渐增法：即从小剂量隔日服用泼尼松20mg/d开始，每周递增10mg，直至隔日服70～80mg/d或取得明显疗效为止，最大效应常见于用药后5个月左右。副作用少，治疗中加重期少见，适用于门诊治疗。

其他免疫抑制剂

(1)适应证：①有高血压、糖尿病、溃疡病而不能应用肾上腺皮质激素者；②胸腺手术后症状恶化，应用肾上腺皮质激素不能减轻症状者；③血浆交换疗法后预防和治疗抗体反跳；④伴有胸腺瘤病人，一般情况不能接受手术治疗者；⑤MG危象使用大剂量激素冲击治疗效果不佳者。

(2)常用的药物

①环磷酰胺100mg，3/d，总量10g。或环磷酰胺200～400mg每周2次静脉点滴，总量8～10g。副作用有血细胞减少、血小板减少、肠胃道反应、脱发、肝脏损害、出血性膀胱炎。当血白细胞小于3×109/L，血小板小于60×109/L时停用。

②环孢菌素A；每日5mg/kg口服，以后根据药物的血浆浓度(维持在400～600μg/L)和肾功能情况(肌酐≤176μmol/L)，调节药物剂量，12个月为1个疗程。主要副作用有恶心、一过性感觉异常、肾中毒等，但在减药或停药后恢复。

③硫唑嘌呤：成人每日100～200mg，分次口服。常与泼尼松或其他免疫抑制剂联合应用。

④免疫球蛋白：每日400mg/kg，静脉注射，5d为1个疗程。一般用于老年病人无法进行血浆交换者，没有血浆交换设备时选用。

⑤联合疗法：环磷酰胺800mg/m2、阿霉素50mg/m2、长春新碱1.4mg/m2组成联合化疗，可获显著疗效。还可用泼尼松40mg/m2，一般3～4周为1个周期，可反复治疗。主要适用于伴胸腺肿瘤，而不适于手术治疗的患者。

参考文献

[1]陈金亮;重症肌无力治疗中如何撤减激素[N];工人日报;2000年.

[2]青岛大学医学院附属医院神经内科博士李海峰;重症肌无力治疗时请注意[N];健康报;2001年.