胸腺瘤的临床研究进展

范翔宇

摘要：胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，手术完整切除是其治疗的首选方法。放疗是次于手术的治疗方式，术后放疗可使残留肿瘤得到有效控制，减缓肿瘤的发展，减少术后复发机会，延长病人的无病生存期。术前放疗、化疗或联合放化疗，使一些原本不可能切除患者获得完整性切除或姑息性切除的可能，使手术切除率近一步提高。化疗作为胸腺瘤手术治疗前、后及不可手术患者一线治疗，可减缓肿瘤的发展，有比较高疗效和完全缓解率。

关键词：胸腺瘤，诊断，治疗

胸腺瘤是临床上最常见的纵隔肿瘤，约占纵膈肿瘤20%~50%[1],多发于40-50岁,男女发病率相似，其发病率较低，根据美国国家癌症研究所调查显示：人群总体发病率为0.15/10万[2]。目前临床上对胸腺瘤多采取以手术为主的治疗方法辅以放、化疗或联合放化疗。下面将就有关胸腺瘤的临床研究与治疗等方面的进展加以叙述。

1胸腺瘤的病理学分型及分期

1999年世界卫生组织提出胸腺瘤WHO组织学分型，并于2004年对该分类方法进行修订[3]，分为A型、AB型、B1型、B2型、B3型、C型，通常将A型分为良性肿瘤，AB型为交界性肿瘤，B1型、B2型、B3型、C型为恶性肿瘤，C型为胸腺癌。1981年Masaoka制定Masaoka临床分期，并于1994年重新修订[4]，其中I期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润；II期：Ⅱa期镜下浸润包膜；Ⅱb期肉眼可见浸润周围脂肪组织，但局限于纵隔内；III期：侵犯周围器官，Ⅲa期不侵犯大血管；Ⅲb期侵犯大血管；IV期：Ⅳa期浸润胸膜或心包；Ⅳb期有淋巴或血行远处转移。研究表明WHO组织学分型与Masaoka临床分期显著相关,两者均是胸腺瘤独立的预后因素[5]。

2胸腺瘤与重症肌无力

目前胸腺瘤与肌无力的关系尚不清楚，约有20%的胸腺瘤患者合并重症肌无力，而15%重症肌无力患者也有合并胸腺瘤[5]。重症肌无力对胸腺瘤远期生存率的影响也存在着争议，Maggi[5]认为合并重症肌无力的胸腺瘤患者预后较好，因为伴随重症肌无力的胸腺瘤患者在检查时，常能较早发现胸腺瘤的存在。而林冬梅等[6]报道胸腺瘤对有无伴发重症肌无力与预后无关，因合并重症肌无力的患者本身亦伴有诸多免疫性疾病可能，手术及术后危险性亦增加。此外吴涛等[7]报道胸腺瘤WHO分型与伴发重症肌无力间有密切相关性，伴发重症肌无力的胸腺瘤中多为B型胸腺瘤，其中B2型最多见，C型最少合并MG，这对判断胸腺瘤患者预后具有一定价值。

3胸腺瘤的诊断

胸腺瘤患者多有临床症状，但常缺乏特异性的表现，多数患者表现为咳嗽、胸痛、胸闷、气促等。目前胸腺瘤的诊断主要依靠影像学检查，X线胸片上肿物表现欠清晰，诊断价值不高，CT能更好地描叙肿物的大小、远处转移情况及与周围脏器的关系。PET-CT能对肿瘤进行早期定性诊断，鉴别肿瘤有无复发，但价格较昂贵，未能普及。超声或CT引导下细针穿刺活检可区分不同类型的纵隔肿块和确诊胸腺瘤，但是可引发细针通道恶性肿瘤细胞传播的可能，因此不推荐作为疑为胸腺瘤的常规检查。

4胸腺瘤的治疗

胸腺瘤的治疗仍以外科手术切除为主，术后根据具体情况辅以放疗、化疗或联合放化。胸腺瘤常见的手术方式可分为完全切除术、部分切除术及探查活检术。Kondo等[8]报道1098例胸腺瘤患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的手术完全切除率分别为100%、100%、55%、22%，手术切除后的胸腺瘤患者总的10年生存率较高，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期胸腺瘤患者10年生存率分别为90％、70％、55％、35％。此外对复发性胸腺瘤亦有手术指征，切除复发的肿瘤预后较未经手术治疗的复发性胸腺瘤远期生存率更好[5]。多因素分析也表明肿瘤切除的完整性是胸腺瘤患者长期生存的主要预后因素，完全切除胸腺瘤的患者预后更好，即使是Ⅲ-Ⅳ期胸腺瘤病例，完全切除后的长期生存率也能获得相似的于I、Ⅱ期病例生存率[7]。

放疗是次于手术的治疗方式，选择性的术后放疗可以使胸腺瘤患者远期生存获益。对Ⅰ期胸腺瘤，不提倡根治性切除术后予放疗，其对患者预后生存率无影响。而对Ⅱ期胸腺瘤是否需要术后放疗的争议比较大。Perrot等[9]认为胸腺瘤Ⅱ期及Ⅱ期以上的患者无论是否完整切除均应进行放疗；但Singhal等[10]认为胸腺瘤Ⅰ、Ⅱ期行根治性手术切除已足够，且Ⅱ期患者术后是否进行放疗与远期生存率无明显关系，无需进行术后放疗。大量研究结果表明：Ⅲ期和Ⅳ期胸腺瘤患者术后加放疗对降低肿瘤复发、延长远期生存和提高生活质量有着重要意义，对于已浸润到纵隔或重要脏器的Ⅲ期或Ⅳ期胸腺瘤，术前适当放疗可以使肿瘤缩小及减少术中播散，进一步提高手术切除率，延长远期生存期[9]。

胸腺瘤对化疗较为敏感，对于手术无法切除、转移、复发的胸腺瘤,化疗有较显著的疗效。90年代以前对胸腺瘤的化疗仅作为二线治疗，近些年来国内外在胸腺瘤手术切除前、后辅以化疗或联合放化疗作为一线治疗，获得比较高远期生存率。NCCN胸腺瘤治疗指南推荐一线联合化疗方案包括：CAP、CAP+泼尼松、ADOC、PE、VIP、卡铂+紫杉醇；二线化疗方案：依托泊疳、异环磷酰胺、培美曲赛、奥曲肽+/-泼尼松、5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙、吉西他滨、紫杉醇。Chahinian[11]研究表明：对37例Ⅲ-Ⅳ期的晚期胸腺瘤进行含顺铂、阿霉素、环磷酰胺及长春新碱化疗，总体有效率为91.8%，完全缓解率为43%。Rea等[12]报道70例Ⅲ-Ⅳa期胸腺瘤患者，32例患者术前判断不能行手术根治性切除，给予新辅助化疗后结果：71.9%获得根治性切除，28.1%未完整切除，5、10年生存率分别为56%、42%；另外38例单纯手术切除，58%患者的得到根治性切除，42%患者未完整切除，其5、10年生存率分别为51%、39%。说明新辅助化疗能够使肿瘤体积缩小，减少受侵，提高手术完整切除率。目前国内外文献报道较为公认的浸润性胸腺瘤的治疗方案包括：术前化疗2-4周期，根治性手术切除，术后根据具体情况放疗及术后巩固性化疗。

与胸腺瘤相关的基因有EGFR、Kras、HER-2、VEGF、Kit、Bcl-2、TP53等。目前临床研究最多的是EGFR基因，胸腺瘤患者EGFR过度表达率约为35％-80％。Ioneseu等[13]研究显示通过检测32例胸腺瘤患者，结果有31％患者存在EGFR显著扩增，且B3型胸腺瘤患者较显著。但是EGFR突变较少见，在一组29例胸腺瘤患者的研究中，仅2例显现21外显子突变[14]。而EGFR抑制剂吉非替尼和厄洛替尼对胸腺瘤的作用微乎其微。在一项临床试验中，26例胸腺瘤患者有采用吉非替尼治疗，结果显示部分缓解仅1例，稳定15例，没有完全缓解病例[15]。

5小结

手术的完整性切除是胸腺瘤的主要预后因素，能够手术切除的胸腺瘤应该尽量选择手术治疗，不能够手术治疗的胸腺瘤患者应进行放疗、化疗或者联合放化疗治疗，术后放疗可减少Ⅱ-Ⅳ期胸腺瘤患者复发率，提高远期生存率。胸腺瘤分子靶向治疗还有待进一步研究。

参考文献

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作者简介：

范翔宇（1986—），男，广西南宁人，工作单位：广西医科大学，职务：学生