经皮激光椎间盘减压术（PLDD）联合骶管注射治疗椎间盘突出症的机制和临床疗效分析

郭宗彩1李娜2宋洪波1栾术静1郭联荣1

（1山东省高密市开发区医院骨科261500;2山东省高密市人民医院中药房261500）

【中图分类号】R681.5+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0233-03

【摘要】目的探讨经皮激光椎间盘减压术（PLDD）联合骶管注射治疗椎间盘突出症的机制和临床疗效。方法2008年12月至2010年10月采用PLDD联合骶管注射治疗椎间盘突出病人76例。单椎间盘突出40例，≥2个椎间盘突出36例。L3/4节段突出20个，L4/5节段55例，L5S1节段22例，共97个椎间盘。术后定期随访。结果术前JOA评分平均为(15±4)，术后三个月随访JOA评分为（24±2），有显著性差异（P＞0.05）。76例病人中59例为优，14例为良，3例为可，优良率为96.1%。术前VAS评分平均为（2.4±5），术后三个月VAS评分为（1.9±1.1）有显著性差异（P＞0.05）。结论PLDD联合骶管注射治疗椎间盘突出症临床疗效满意，可做为一种优化的微创手术推广。

【关键词】经皮激光椎间盘减压术骶管注射微创腰椎间盘突出

【Abstract】ObjectiveTostudyoftheclinicaltreatmentoflumbarintervertebraldischerniaionwithpercuttaneouslaserdiskdecompression(PLDD)andSacralinjectionMethodsthe76patientswithlumbarintervertebraldiskherniaionunderwentoftheoperationofpercutaneouslaserdiskdecompression(PLDD)andSacralinjectionfromDec2008-Oct2010.40caseshadonedischerniaion,36caseshadtwoandmorethantwodischerniaion,20caseshadL3/4discherniaion,55caseshadL4/5discherniaion,22caseshadL5S1discherniaion,totally97discs.Allthepatientswerefollowingup。ResultThescoreofJOAWas(15±4)preparation,threemonthsaftertheoperation,JOAwas(24±2),thedifferencewassignificant(p﹥0.05).Theclinicalresultin76patientsof59wereexcellent,14weregood,3wereexcellent,andgoodratewas96.1％.ThescoreofVASaveragewas(2.4±5)preparation,threemonthsaftertheoperationVASaveragewas(1.9±1.1),thedifferencewassignificant(p﹥0.05)。ConclusionsTheclinicalresultofpercuttaneouslaserdiskdecompression(PLDD)andSacralinjectiontotreatlumbarintervertebraldischerniaionissatisfactory,thistechniquecouldbewidelyappliedasoptimizedminimallyinvasivesurgery.

【Keywords】percuttaneouslaserdiskdecompression(PLDD)minimallyinvasiveSacralinjectionlumbarintervertebraldischerniaion

腰椎间盘突出症是骨科常见多发病，经皮激光椎间盘减压术（percuttaneouslaserdiskdecompressionPLDD）治疗腰椎间盘突出症，是近年来国际上发展起来的新技术。

作者自2008年12月至2010年10月将PLDD和骶管冲击两项技术联合治疗76例病人。报道如下：

1临床资料

1.1一般资料

本组76例病人中男52例，女24例；年龄36-74岁，平均52岁。均通过临床症状体征MRI检查确诊为腰椎间盘突出症。单椎间盘突出40例，≥2个椎间盘突出36例。L3/4节段突出20例，L4/5节段55例，L5/S1节段22例，共97个椎间盘。

1.2经皮腰椎间盘激光汽化减压术的适应证与禁忌证

适应证：①坐骨神经痛。患者确有腰痛，腿痛应比腰痛更剧烈；②下肢运动与感觉障碍；③脊神经受压体征阳性，如直腿抬高试验阳性；④经CT或MRI等影像学检查，影像学表现与临床症状体征相符，且证实为单纯性椎间盘突出，或尽管伴有椎体后缘骨质增生或关节突增生，但确诊为椎间盘突出是主要压迫因素；⑤经保守治疗六周疗效不佳，或病史虽短，但痛苦大，患者坚决要求治疗者。

禁忌证：①腰椎退行性变严重者，如椎间隙明显狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、小关节严重退行性变；②影像学检查提示纤维环及后纵韧带破裂，髓核突出游离者或突出髓核有明显粘连、椎间盘突出已钙化或骨化者；③突出物过于巨大，压迫硬膜囊脊髓超过50%以上者；④穿刺部位及其周围有软组织感染者；⑤有严重肌力下降、足下垂者；⑥有手术史或药物溶核术史者；⑦合并出血性疾病、脊椎肿瘤、椎体滑脱、心脑肺等重要器官功能不全等病变者；⑧伴有严重心理障碍。

2治疗过程及注意事项

2.1穿刺CT导引下的定位方法

病人俯卧位先行CT扫描确定病变椎间隙并选择椎间盘突出明显的层面为进针层面，龙胆紫做好标记。在确定的进针层面上测量出进针的角度深度及进针点（图2.1-1）。然后常规消毒铺巾，1%利多卡因5ml局部麻醉。穿刺在CT引导下下取与身体矢状面约45-65°角进针，18G×15-20cm，经皮肤-皮下-骶棘肌-腰方肌-腰大肌通过安全三角区刺入病变椎间盘中后1/3处。(穿刺针前端应尽量贴近突出部位)。（图2.1-2）。退出穿刺针芯，置入激光光纤，使光纤头裸露并超出穿刺针尖端约3-5mm，并用三通管将光纤固定于正常位置穿刺针内。将激光器功率调至12-15w，脉冲时间1.0s，脉冲间隔时间2.0s；激光总能量可根据椎间盘突出的大小和变性程度，控制在1200-2000J之间；髓核汽化过程中，通常汽化能量为400J/次左右(图2.1-3--图2.1-4)。在汽化过程中可有稀薄的烟雾从针管冒出，术者可嗅到焦糊味，患者有胀痛感时应及时经三通管抽出气体，以减低因气体聚焦引起的椎间盘内压力聚升所造成的疼痛不适。汽化过程中要调整光纤的深度，一般要再选择推进或退出3mm-5mm为汽化点(图2.1-5)，重复一次操作，以便能在预设能量范围内扩大汽化腔。一般汽化腔直径以1cm为宜，使椎间盘后部的髓核尽可能多的汽化。根据患者的年龄、椎间盘的变性程度（含水量）、髓核突出大小部位等，设置激光总能量为1200J-1600J，达到治疗能量后退出光纤和穿刺针，包敷穿刺点部位。然后常规消毒骶尾部，穿刺针与皮肤成20-40°角倾斜，针尖向头端直达骶尾韧带，此时有弹韧感觉，然后将针干向尾侧倾斜。男性与皮肤成20°角，女性与皮肤成30-45°角[2]，推进2-3cm后停针，判断针尖深度不应该超过第二骶孔。回抽无血及脑脊液，注气无阻力及皮下气串感，即骶管注射一次消炎镇痛液（德宝松2mg，2%利多卡因4ml，vitB1100mg,vitB12500ug，生理盐水15ml）,观察15-20min。患者无不适反应，生命体征平稳后送回病房。

3结果

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出压迫神经根所引起的综合征。脊神经根受到机械压迫及突出物的化学刺激，产生无菌性炎症、充血、水肿，并发自身免疫反应，局部肌肉痉挛，椎间隙变窄，髓核外突出明显，更加重了对神经根的压迫。随着病情的进展，神经根发生粘连，神经根在套袖内活动范围更小，出现长期慢性腰腿痛[7]，突出的椎间盘组织对神经根后的机械、化学及自身免疫性刺激是公认的椎间盘突出症的发病机制[5]。机械刺激是最根本的病理机制，化学及自身免疫反应所引起的无菌炎症是产生症状的直接原因。因此，如何消除机械刺激和清除无菌炎症是治疗关键。经皮激光，经高能局部效应，经燃烧汽化、变性的作用，将突出的椎间盘髓核除掉[3]。SATO[6]用12条杂种狗进行试验，对狗椎间盘髓核进行汽化，影像并病理检查发现被染色的椎间盘比没有染色的椎间盘更易被汽化。从而认为，在PLDD手术中，用吲哚氰蓝绿染色椎间盘髓核组织，能更为有效的、更有选择性的促进椎间盘组织汽化[6]。汽化后周围组织的炭化和纤维组织的增生有利突出椎间盘回缩，另外汽化作用时一定量的椎间盘组织炭化和毁损，在某总程度上改变了椎间盘组织中所含水分的减少，有利于椎间盘的回缩。骶管内封闭的混合液的渗透作用可使受压水肿的神经根脱水，并可通畅神经传导和疼痛传导通路。使受压的神经根周围Na+提高，从而有利于动作电位形成，恢复神经的正常生理功能[3]。注射时药液的冲击作用可解除神经根与突出物及周围组织的粘连，有利于脊髓核还纳。德宝松是一种长效肾上腺皮质激素，具有强而持久的抗炎、镇痛和抗变态反应作用，可降低毛细血管的通透性，减少组织充血水肿，抑制淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞向炎症部位释放，从而达到消肿止痛的目的。2％利多卡因具有迅速镇痛及松解平滑肌的作用，可改善局部微循环。Ｂ族维生素可改善神经的营养和功能状态，促进神经组织修复，增强对致病因子的抵抗力，维持神经细胞正常功能。该激素混合液体大量快速注入硬膜外腔，使神经根浸泡在药液中，可使神经根粘连得以分离，使病变椎间隙和神经根管扩张，加速药液在炎症部位的扩散，抑制组织胺等毒性物质的释放，改善微循环，减轻细胞损伤，修复髓鞘，促进再生，从而达到消炎止痛目的[3]。通过CT精确定位下经皮激光汽化和骶管封闭的有效结合治疗椎间盘突出，从根本上有效的解决了椎间盘突出症的机械刺激及无菌炎症，达到了很好的治疗效果。

参考文献

[1]周室定，任增玺，禁志良.骶管给药冲击分离治疗腰椎间盘突出170例报告.中国疼痛医学杂志，1997，3（２）：118～119.

[2]郭兴利,王丽华,陈志英.骶管液体冲击疗法治疗腰椎间盘突出症87例.颈腰痛杂志，1998，19（3）;208～209.

[3]NerubayJ,Caspi,LerinkopfMPercutaneiousLasernucleolysisoftheintervertebrallumbardiscanexperimentalstudyClinOr-thop,1997,337:42～44.

[4]HellingerJ,linkR,HellerHABiophysicalexplanationforNd:YAGpercutaneouslaserdiscdecompressionsuccessJClinLaserMedSurg,2001,19:235～238.

[5]田根生，黄丽雅.骶管注药治疗椎间盘突出症引起的颈腰痛.颈腰痛杂志，1997，18（3）163.

[6]SatoM,ishiharaM,ArailT,etal.useofanewICG-dye-enhanceddiodelaserforpercutaneouslaserdicdecompressionlasersSurgMed,2001,29(3):282～289.

[7]McCarronRF,WimpffPG,etal.Theinflammatoryeffectofnu-cleuspulpous-APossibleelemen(inthepathogensisoflow-backpain1Spine,1987,12:7601.