异位妊娠的保守治疗王树华

王树华

（莱州市第三人民医院山东烟台261400）

【摘要】目前，我国的医学对异位妊娠通常所采用的方法是保守治疗，这种方法是安全有效，又是具有经济实惠性的，可以被很多患者所接受。保守治疗主要是以药物治疗为主，其次，还有介入治疗，药物治疗一般有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、前列腺素、中药以及中西结合治疗等，根据患者的病情采用相对应的药物进行治疗，并采取相应的用药措施，局部用药还是全身用药，合理的用药及措施能极大的保留了异位妊娠患者的子宫生育能力。

【关键词】异位妊娠；孕卵；输卵管；保守治疗

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）12-0106-02

异位妊娠时妇产科常见的急腹症，保守治疗既避免了手术止痛及手术的风险，又满足了患者的心理要求，尤其是保护了输卵管，为那些有生育要求的患者带来了希望。本文就输卵管妊娠的保守治疗措施及其适应症做一总结概述。

1.期待疗法

期待疗法是针对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密观察患者生命体征，随访血β-HCG的动态变化，等待异位妊娠的孕卵自然死亡、吸收。综合各家观点，认为同时具备下列条件者，可先试行期待疗法，同时必须征得患者的同意及观察期间出现的各种风险等情况告知患者。①病情稳定无明显症状；②阴道超声检查盆腔附件包块直径3cm以内；③血β-HCG＜1000u/L，且逐日下降者。但观察过程中出现出血症状或血β-HCG升高或持续不降，应及时改行手术或药物治疗。对于期待疗法，目前缺乏大样本的临床试验，也没有以血β-HCG作为期待疗法的具体数值标准，因此临床应根据患者具体情况，采取个体化的治疗措施。

2.药物疗法

目前治疗异位妊娠的药物主要有甲氨蝶呤（MTX）、米非司酮、前列腺素、中药以及中西结合治疗等，但根据目前报道，仍以采用MTX治疗效果最好。在临床实践中，如患者满足以下条件可考虑采用此药：①无药物治疗的禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂；③妊娠囊直径≤4cm④血β-HCG＜5000U/L；⑤无明显内出血征象；⑥无胎心搏动；⑦有随访条件。

2.1西医治疗

2.1.1MTX为抗代谢类药物，能干扰脱氧核糖核酸的生物合成，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX对以后的妊娠无毒副作用，也不增加流产率或胎儿畸形率以及其他肿瘤的发生率。

有以下情况者应为MTX使用的绝对禁忌：①合并宫内孕；②免疫缺陷；③中度贫血、白细胞减少、血小板减少；④对MTX过敏；⑤急性肿瘤；⑥急性胃溃疡；⑦重度肝肾功能异常；⑧哺乳；⑨异位妊娠破裂；⑩血流动力学不稳定者。

2.1.1.1全身用药

全身用药有静脉用药及肌肉注射两种途径，目前静脉注射基本以不采用。肌肉注射有多次给药和单次给药。目前常用剂量0.4mg/Kg/d，肌肉注射5日为一疗程。7天后如血β-HCG水平下降＜15%，则应进行第二疗程化疗。单次肌肉注射MTX，50mg/m2是目前临床常用治疗异位妊娠剂量。两种给药方式的临床效果大体相同。在治疗第4日和7日测血β-HCG，若治疗后4～7天血β-HCG下降＜15%，应重复剂量给药。此法一般需要3～4周，在此期间仍需严密监护患者生命体征、B超、血常规及血β-HCG值。若病情无改善，在多次给药以后4次用药或者单次用药2次后仍然出现血β-HCG升高的现象或者发生急性腹痛或输卵管破裂症状应立即转行手术治疗。治疗后随访的情况，术后子宫输卵管造影提示78%的患者输卵管时通畅的，65%的患者术后可以正常妊娠，术后再次发生异位妊娠率13%。

2.1.1.2局部用药

局部用药主要有经腹腔镜或在B超引导下将MTX直接注射到异位妊娠包块处，用药剂量多为25～50mg.目前临床上局部用药的成功率并不高于全身用药，且局部用药需具有一定的技术和设备，所以目前在药物治疗中仍倾向于全身用药。

MTX治疗相当手术治疗，可以取得相当的疗效，术后妊娠率也相当，但花费较手术明显减少，因此条件合适，应该为合适患者的首选治疗方案。

2.1.2米非司酮

米非司酮是受体水平的抗孕激素药物，能竞争结合蜕膜的孕激素受体，因此产生较强的抗孕激素作用，可直接导致蜕膜和绒毛变形及体内血β-HCG水平急剧下降，继之黄体生成素下降，从而使滋养细胞及绒毛凋亡。近几年来报道与MTX联合应用效果较好。与MTX单次给药方法同样简单，而且成功率高，其方法为MTX单次肌肉注射50mg/m2，米非司酮单次口服600mg。与单用MTX相比，两者联合应用的优点主要有：①疗效快，一般在地4天即有血β-HCG下降，血β-HCG在地30天左右完全正常，缩短了治疗时间；②输卵管破裂。腹腔出血的危险性下降；③药物副作用减少；④治疗的指征可以适当放宽，可以用于血β-HCG>2000u/L的异位妊娠者。

2.2中药治疗

中医认为异位妊娠的主要发病机制时“少腹血瘀”，其治疗应以活血化瘀、消肿散结为法。故其以“活血化瘀，破瘀消积，行气止痛，破瘀杀胚。止痛散结，畅通卵管”为治疗原则。主要用活血化瘀类中药如丹参、三棱、莪术调动巨噬细胞的吞噬功能作用，杀死胚胎，促进包快吸收。中医治疗可分为两期：早期治疗，采用中药杀胚。常用方剂由丹参、赤芍药、桃仁、三棱、莪术组成，在其基础上，可以加用天花粉、蜈蚣、失笑散，意在活血化瘀，理气止痛，重点加强消瘀杀胚之力；后期治疗，胚胎死后，采用活血化瘀、软坚散结之法善后。中医缺少严密设计的大样本随机对照的临床试验。

3.结语

异位妊娠的保守治疗方法各异，影响其成功率的因素也很多。临床实践中，医务人员首先应重视异位妊娠的保守治疗，其次应准确把握异位妊娠保守治疗的适应症，并结合患者的具体情况及医院的技术条件，灵活地采用最安全、有效的方法进行治疗，对治疗后出现输卵管妊娠流产所致的临床表现，有足够的认识，提高保守治疗的质量。

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