病毒性肺炎患者的临床诊断

徐淑华

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0135-01

病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。很多病毒都能引起支气管炎，少数可引起肺炎，病毒性肺炎可发生在免疫功能正常或抑制的儿童和成人。

1临床资料

1.1病因

呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传播，且传播迅速、传播面广。引起成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。细胞免疫受损的病人经常由潜伏病毒，特别是巨细胞病毒或单纯疱疹病毒引起肺部感染。

1.2临床表现

下气道病毒感染包括支气管炎，细支气管炎和肺炎。大多数患者有头痛、发热、肌痛和常带黏液脓性痰液的咳嗽。病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛等较突出。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎。本病常无显著的胸部体征，病情严重者可有发绀、肺部闻及干湿性啰音。

胸部X线检查的最常见发现是间质性肺炎或周围支气管壁增厚，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特征。

1.3诊断和鉴别诊断

病毒性肺炎的诊断依据包括上述临床症状及X线改变，并须除外由其他病原体引起的肺炎。确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。

2检验诊断

病毒性肺炎的诊断有赖于实验室的检查，主要为病原学检查，如病毒培养、病毒抗原的检测等，虽然病毒培养对病毒性肺炎的诊断具有决定性意义，但在临床上进行病毒培养的难度较大。

2.1一般检验

2.1.1血常规

血液白细胞数正常或减少，白细胞分类淋巴细胞常增多，而细菌性肺炎白细胞增多，以中性粒细胞增多为主，可根据白细胞计数及分类结果对病毒性肺炎和细菌性肺炎进行鉴别。病毒性肺炎后期白细胞计数可略升高，当白细胞计数高于15.0×109/L时，常提示有继发细菌感染的可能。

2.1.2痰液检查

(1)检查方法：直接涂片、染色、镜检。

(2)标本：咽拭子、痰液、肺泡灌洗液。

(3)临床诊断价值和评价：病毒性肺炎时痰涂片可发现细菌稀少而有大量单核细胞，或找不到可能的细菌性病原体，则支持病毒性肺炎的诊断。经革兰染色后在痰液或肺泡灌洗液中找到病毒包涵体有一定的诊断价值，但不能判断病毒类型，且容易出现假阳性结果。

2.1.3C反应蛋白

(1)测定方法：速率散射免疫比浊法、ELISA法及胶乳凝集法。

(2)标本：血清。

(3)参考范围：＜8mg/L(速率散射免疫比浊法)。

(4)临床诊断价值和评价：病毒性肺炎时C反应蛋白一般不升高，细菌性肺炎时C反应蛋白常升高，可借此加以鉴别病毒性肺炎与细菌性肺炎。但当病毒性肺炎后期C-反应蛋白突然升高，提示可能有继发细菌性感染，应对细菌病原学进行检查。

2.2特殊检验

2.2.1特异性抗体的检测

(1)检测方法：红细胞凝集抑制试验、补体结合试验、ELISA等，临床常用ELISA法。

(2)标本：血清。

(3)临床诊断价值和评价：双份血清病毒的特异性抗体效价上升4倍以上，对诊断有较大意义。病毒特异性IgM抗体对早期诊断有意义，而IgG在血清中出现较晚，可用于流行病学的调查。

2.2.2病毒的抗原检测

(1)检测方法：免疫荧光法。

(2)标本：咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、肺或其他组织活检材料。

(3)临床诊断价值和评价：用荧光素标记各种病毒性肺炎相关病毒的特异性抗体检测标本中的相应病毒，对病毒性肺炎的病原学诊断意义较大，对疾病的诊断起到关键作用。检测病毒抗原可对病毒性肺炎做出早期诊断，特别是在下呼吸道的标本或肺组织中检测到病毒的抗原意义更大。

(4)方法学评价及问题：免疫荧光法有直接免疫荧光法和间接免疫荧光法。直接免疫荧光法需用荧光素标记每种病毒的特异性抗体去检测相应的抗原，在临床上应用时需具备多种病毒的特异性抗体。而间接荧光法只需荧光素标记抗人IgG抗体检测多种病毒抗原，在临床上应用更为广泛。

2.2.3病毒培养

(1)检测方法：细胞培养或鸡胚培养。

(2)标本：咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、肺或其他组织活检材料、血液等。

(3)临床诊断价值和评价：病毒培养是诊断病毒性肺炎的确诊方法，可根据培养出的不同病毒，诊断不同类型的病毒性肺炎，指导临床进行治疗。病毒只能在活细胞内生长繁殖，根据宿主细胞对动物的敏感性和病毒的嗜性，选用敏感动物、组织或离体细胞进行分离和培养。鸡胚对多种病毒敏感，常用于疱疹病毒、黏液病毒、痘类病毒等的原代分离。根据病毒种类，可将标本接种于鸡胚的羊膜腔、尿囊腔、卵黄囊或绒毛尿囊膜上。如果要培养流感病毒和腮腺炎病毒应该接种在羊膜腔和尿囊腔中增殖培养。

(4)方法学评价及问题：病毒培养虽然可以对病毒性肺炎做出确诊，但病毒培养在临床上难以开展，主要是由于病毒培养时间长，技术要求高。

2.2.4病毒核酸检测

(1)检测方法：PCR、分子杂交。

(2)标本：咽拭子、痰液、支气管肺泡灌洗液、肺或其他组织活检材料等。

(3)临床诊断价值和评价：分子生物学技术在检测各种病毒的应用上非常广泛，由于病毒只有在有生命的培养基中生长，临床标本分离病毒有一定的难度，而分子生物学技术能直接检测病毒的特异性核酸，对病毒可做出快速的诊断。特别是近年来发展起来的荧光定量PCR可以对病毒核酸的拷贝数进行检测以对疾病进行诊断，还可根据病毒核酸拷贝数的变化来衡量所采取的治疗手段是否有效。

2.3应用建议

可通过检测一些非特异指标如血常规和C反应蛋白等来辅助鉴别细菌性肺炎与病毒性肺炎，前者白细胞和中性粒细胞通常升高，C反应蛋白也通常升高。痰液或肺泡灌洗液的直接涂片查找病毒包涵体对诊断有一定的价值，确诊仍需进行病毒培养。病毒培养所需时间较长，技术要求高，在临床上开展病毒培养有一定的难度。对病毒性肺炎的早期诊断可选择病毒特异性抗原的检测、病毒特异性。IgM抗体的检测及分子生物学方法检测病毒核酸。

参考文献

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