连续性小儿血液净化的护理进展

石美萍

摘要：连续性血液净化技术（cbp）又名连续性肾脏替代治疗（CRRT），是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。其包括：连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉血液透析、连续性动（静）静脉血液透析滤过、动（静）静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。CRRT最早出现于20世纪70年代末期，在临床上主要用于重症肾衰患者的治疗，随着技术不断发展，又扩展到对多脏器衰竭、严重创伤、感染、急性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病的救治。目前小儿急、慢性肾功能衰竭疾病发病率在逐年增加，肾衰竭是一种特殊性质的综合征，由不同原因引起肾脏生理功能急剧减低甚至丧失，即肾脏不能按机体需要来调节尿量及尿的成分。在临床治疗中最为主要的手段就是血液净化以及肾脏移植术，肾脏移植术并发症的发展机率大，且术后很难建立血管通路，对透析设备以及透析技术都有很严格的要求，由此对透析治疗造成诸多阻碍。

关键词：小儿连续性血液净化；护理

连续性血液净化技术（CRRT）始用于上世纪末，使用之初只是为了提高重症肾衰的治疗效果，但随着对它研究的不断延伸，发现它具有能够稳定的血流动力学；持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；不断清除循环中的毒素和中分子物质；按需提供营养及及药物治疗等优势。这些优势为重症患者的救治提供了非常重要的同时赖以生存的内稳态平衡。目前已逐步应用到了严重的水、电解质及酸碱失衡、中毒等各种疾病所致的全身炎性反应综合征的治疗。由于CRRT在临床上的广泛使用价值及确切稳定的医疗效果，在小儿肾衰抢救中，连续性血液净化较为有效，但是，小儿肾脏生理以及血管较为特殊，对血液透析操作及护理措施造成一定困扰[1]。CRRT有着较高的社会效益，使得更多的病人在此项技术中受益，并提高了病人的生存率。现综述如下。

1、连续性小儿血液净化治疗方法

选择瑞典金宝公司生产的Prismaflex机器、M60PreSet体外循环透析管路，AN669膜血滤器，置换液采用GAMBRAKALTRA200联机血透机生产的内置换液，3L无菌输液袋备用，在建立血管通路时，需要采用美国ARROW（7F）单针双腔中心导管，利多卡因局麻下行股静脉插管留置方式，以此减轻患儿多次穿刺的痛苦，也能够最大化降低失衡综合症的发生率。在透析过程中，采用GAMBROT生产的碳酸盐透析液。选择CVVHDF治疗模式，采用前稀释法，置换液流量为200-800ml/h，每日置换液量10-20L，透析液流量500-1500ml/h，血流速度30-100ml/min，脱水量30-120ml/h，连续进行治疗，最短12h，最长37h，平均治疗时间22h。在肝素量的应用上，需要做好控制，首次剂量在每千克0.3毫克。如果血容量降低，肾小球的有效滤过压就会随之下降，在透析后没有尿液，就会直接影响患儿肾功能的恢复[2]。

2护理措施

2.1透析前护理干预

武超等[3]认为危重症患者因病情较为严重，对血液引出体外有严重的恐惧感，同时家属及患者对疗效及预后丧失信心。治疗前应该做好患儿及家属的心理工作，急性肾衰疾病的发病较急，在心理上患儿不能完全适应以及接受治疗，由此，在患儿入院后，护理人员就需要保持和蔼的态度与患儿进行交流。与此同时，还需要与患儿家属做好沟通，对患儿的精神状态进行了解，对患儿进行安抚，保证患儿情绪能够稳定，消除患儿紧张、无助以及恐惧等心理，在家属以及患儿的共同配合下，护理效果得到显著提升。其次，需要对患儿的体重、BP、R、P、T进行测量，将室内温度调节至20-24摄氏度之间，并将各种透析以及抢救用品准备好。在开始透析前需要更换衣服、鞋，将医用口罩以及帽子戴好。汪吉平等[4]研究在透析前以及透析后进行臭氧空气消毒，利用消毒液对物表以及地面进行清洗，保持环境的清洁，能够有效的减少感染的发生率。

2.2透析中的护理干预

2.2.1体外循环护理措施

为提升小儿血液透析成功率，就需要建立有效的血管通路。王向弘[5]、黄心影等[6]认为CVC置管作为小儿血液净化治疗的首选通路，可以减少对患儿反复穿刺带来的痛苦，置管部位以股静脉最佳。建立后，相关人员需要做好护理工作，对穿刺位置是否有渗血以及血肿现象进行检查，同时需要查看患儿皮肤是否有瘀斑以及瘀点出现。韩秀红[7]认为如果患儿有血流量低现象出现，血压在正常值范围内，就需要对患儿管路是否有折叠以及受压状态进行检查，保证插管针斜面能够紧贴血管壁位置。严格监测患儿的生命体征，对循环管道进行严密观察，同时对滤网中是否存有血块进行观察。观察患儿的动脉压，检测患儿每一小时的尿量。

2.2.2并发症护理对策

史华民等[8]研究在CRRT治疗过程中需要使用置换液，当液体在配置时会出现不规范现象，产生平衡失控，造成一系列的并发症。故在透析过程中需要对患儿的意识情况以及生命体征变化情况进行密切观察，如有异常情况需要及时做好处理，必要时需要上报给主治医师。陈萍[9]认为护理人员在单位时间内患儿的液体出入量进行相应的计算，详细记录，确保内环境处在稳定状态中。

2.2.3低血压、低体温护理干预

在血液透析过程中，患儿低血压发生几率较高，据相关病例研究发现，患儿在透析2小时后有低血压以及头晕、出冷汗症状出现，在将血流量调低，并将超滤停止后，从静脉壶内将10%Nacl10-20毫升、50%GS20-40毫升注入，约5分钟，患儿的血压能够恢复到正常水平，患儿的临床不良症状也会消除。李玉琼[10]研究证实低体温在患儿血液净化过程中的发生率占并发症的第2位。张文燕等[11]

认为充气式加温毯用于小儿连续性血液净化过程中，并根据患儿体温变化情况适当调节垫毯温度，能够有效降低患儿血液净化过程中低体温的发生率，能够使患儿体温维持在相对稳定的水平。

2.2.4失衡综合征护理干预

梁玲玲[12]认为在透析过程中，会使用到大面积透析器，导致血流速度上升，如果透析时间过长，就会导致患儿脱水，引发失衡综合征出现。针对于有严重氮质血症的患儿来说，需要对首次透析时间进行控制，保证在2小时内，对于BUN超过35.7mmol/L的患儿来说，需要在透析中将100毫升50%GS静脉输注给患儿，在给予针对性护理后，患儿没有出现失衡综合征。

2.3透析结束护理对策

对血标本进行抽取，对BUN，Cr进行化验，借助生理盐水将腔内血液冲洗干净，借助常规肝素实现一次性封管，并进行稀释，在双腔管内的两侧注入1.5毫升，并将肝素帽拧紧。嘱病房护士不能建立静脉输液通道，避免不同药物出现混合，致使管路出现堵塞。

3讨论

儿童血液净化技术在我国起步比较晚，近10多年才有了比较快的发展，而且主要是用于儿童的急性肾衰竭、多功能脏器衰竭、全身炎症反应等多种重症疾病的救治。通过模仿人类自然的肾脏功能，温和的维持患儿的废物清除、维持体液平衡，让内环境持续稳定。患儿年龄小，语言表达能力欠缺，需对患儿做好护理，对病情变化进行严密监测，保证治疗的有效性。在透析操作时，需要对透析器做好选择，并控制好超滤量，降低并发症发生率，小儿血管较细，插管后需做好看护工作，避免患儿出现栓塞以及感染、脱管等不良事件的发生。

参考文献：

[1]孙珍，刘惠娟，董岩等.血液透析在治疗小儿急性肾衰竭中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（15）：25-26.

[2]胡霞.血液透析治疗肾衰竭患儿的临床护理干预[J].转化医学电子杂志，2015，12（4）：161-161，163.

[3]武超，于新颖，李维勤等.连续性血液净化对外科危重症病人静息能量代谢的影响[J].肠外与肠内营养.2013，20（3）：129-132.

[4]汪吉平，王孝慧，李虹等.血液透析在治疗小儿急性肾功能衰竭中的应用及护理[J].中华全科医学，2013，11（12）：1984-1985.

[5]王向弘，韩洋.小儿血液净化护理体会[J].求医问药，2012，10（7）：779-780.

[6]黄心影.中心静脉置管在小儿血液净化中的应用与护理[J].实用临床医学.2012，13（2）：103-104.

[7]韩秀红.集束化管理在小儿药物中毒血液透析联合血液灌流治疗中的应用效果分析[J].中国妇幼保健，2016，31（20）：4165-4167.

[8]史华民，李振生，李继芳，等.危重病早期个体化连续性血液净化时机模式和终止的难点研究[J].中国中医药现代远程教育，2010，8（9）：131-132.

[9]陈萍.危重症患者行连续性血液净化的护理观察[J].临床医药文献杂志，2016，3（6）：1057-1059.

[10]李玉琼，马敬香，刘润梅.危重症患儿血液净化治疗的并发症及护理[J].广州医药，2011，42（4）：70-72.

[11]张文燕，朱笑笑，杨巾夏等，充气式加温毯预防危重症患儿连续性血液净化中低体温的效果观察[J].护理实践与研究，2016，13（15）：142-143.

[12]梁玲玲.小儿血液透析技术临床护理探讨[J].世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2014，12（25）：306-307.