腹腔镜手术的进展

孙艳琴

孙艳琴(黑龙江省巴彦县中医院黑龙江巴彦151800)

【中图分类号】R737.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2008)19-0094-01

腹腔镜微创手术所具有的各种优势决定了其在中国未来发展的必然。由于手术对患者造成的损伤小、痛苦少，住院时间短、术后恢复快，从而减少了对政府、保险机构和患者的医疗负担，在减少医疗费用开支的同时，促进和提高了国家的社会效益。

随着器械使用量的增加，腹腔镜设备的价格也将相应地降低，器械的简单化也将使成本降低，一次性器械将更为便宜，可重复使用的器械也将逐步改进和完善取代一次性器械，例如：使用钉合器械使子宫切除手术易于操作，可以重复使用的器械用于结扎或凝固有蒂肿物的根蒂部，腹腔镜缝合技术也在不断改进和发展。

比较复杂的手术，像子宫切除术、严重的内膜异位症，骨盆底修复术等，只有技术熟练的内镜医生能做得更好，娴熟的手术技巧需要在实践中积累，而这种技巧对减少手术并发症和缩短手术时间无疑是很重要的。限制内镜开展的原因之一是难以掌握和应用一些特殊的手术技巧和方法，因而使手术时间延长。

培训的进步可以使学习一过程加快。这包括测试外科医生的眼手配合，特别是学会从电视上做手术，对那些不能灵活掌握的操作者要进行4～6周以上的个别培训，如果没有进步，将不适合实施这种手术，培训可以从前章里谈到的方式得到，人们学习最好是在各个不同方面，检查学习的方式要有针对性，因人施教也是很重要的，未来的培训应当是多种形式相互结合，单纯通过电脑模仿，录像带或动物实验学习，并不能成为一个称职的内镜医生。

对于培训医生来讲，若花费大量工作时间培训，倒不如通过业余时间更为经济有效，通过死记手术步骤、使用器械和防御技巧已不再适用于内镜操作，应该穿插在手术培训的第一阶段。吸取苏联乌克兰切诺贝原子发射厂巨大事故的错误经验就是在简单常规步骤中缺乏检查，在外科手术中也是一样。

腹腔镜手术相对手术时间较长，特别是子宫全切除和子宫肌瘤剔除术，限制了对这种手术方式的选择，将来要注意减少手术时间，最简单的是每个手术小组的成员，包括护士、助手和手术大夫要有规范的手术步骤，正确的使用设备，如果手术失败，应立即更换设备，急诊手术出血等，最有组织的外科小组常是能做最快，做最敏捷的手术，设备先进，像无烟和电手术设备可以使手术步骤简化，缩短手术时间。用某些外科技术像微型开腹手术，合并开腹阴道手术，可以使手术快些，应用腹腔扩张器可以加快取出大的肌瘤，新的器械使缝合更为容易，血管结扎更可靠些，钉合器械是一大进展，但它的售价要减低，在不同的国家要有相应的价格。直径2～3mm的微型腹腔镜大大减少了病人的痛苦，甚至不需要全身麻醉下即可实施，经久耐用的微型器械可以通过极小的切口实施多种手术。

妇科手术的另一个发展方向是微小开腹手术，这种手术通过3～4cm的腹部切口可以取出较大的子宫，也可以用组织粉碎器

(morcellator)取出较大的肌瘤。

普通的开腹手术器械都可以通过这些微小切口，腹腔提拉器的应用使手术视野清晰可辨，即使全子宫切除和较大的子宫肌瘤切除也可以在60分钟内完成。

目前的开腹手术器械都可以用来通过2cm的腹部切口进行手术操作，而且盆腔提拉器和腹腔镜的应用使盆腔内的操作视野大为改进。因此，与某些手术时间很长的腹腔镜操作相比，后者并不是理想的选择，而且，从伤口愈合时间上看，2cm的切口和1cm的切口愈合经过并没有区别。

腹腔镜外科将来的趋势是训练专门从事选择性上腹和下腹部同时施术的内镜医生，虽然上、下腹部的解剖和病理改变不同，但手术技术都是一样的。例如行胆囊切除手术的女性患者，如果同时发现盆腔内病变，可以同时施术，避免了日后再次手术。但这种手术方式需要很强的专业知识和娴熟的手术技巧，对于没有经过专门培训的医生来讲，实施这种手术的可能性不大。

随着自动化外科手术技术的发展和机械手臂的协助，将会减少对助手的依赖，但是这种蓝图的实现需要一个缓慢的发展阶段，因为各个国家的技术发展水平和经济承受能力不尽相同，在一些偏远落后地区，外科医生很少，虽然机械手臂的帮助非常有用，但是昂贵的价格极大地限制了这种技术的使用。尽管经过正规训练的护士能够完成现代机械手臂所能进行的一切操作，甚至比它做得更好，但是现代自动化外科的发展已呈现出不可阻挡的趋势，技术的发展进步和自动化设施的完善，对目前只适用于原有声控设施的改进已是刻不容缓，声控系统对手术场所内所有设施的控制，包括术中吸引、冲洗操作控制、温度控制等等都会得到进一步协调一致，而这种高科技的现代化控制系统对于保证手术的顺利进行是非常有利的，对其资金投入也是极为必要的。

另外，未来的内镜外科手术还可以与超声影像、磁共振、放射技术或计算机控制的图像操作方法联合实施手术。目前，相关的研究尚在初始阶段，也需要很大的投资，但是，这种现代诊断技术与手术操作的完美结合将给内镜外科诊治领域带来新的突破，例如，在腹腔镜体的前端附加超声扫描装置，在进行手术操作过程中能够同时发现盆腔器官潜在的病理改变，如卵巢内膜异位囊肿，子宫肌壁间肌瘤或子宫腺肌病等，使同期对这些隐匿病变进行治疗成为可能。

远程外科的发展使内镜医生能够在远离手术现场控制和监督手术操作。这种手术方式包括由卫星传输系统将手术过程传送到远离操作现场的外科专家，由专家对手术操作者进行口头指导；或者通过信息传输将外科专家的意图和想法编译成手术动作，由机器人或机械手臂实施手术操作，从目前来看，这种系统耗资巨大，只能用于国内或国际的学术交流大会上对内镜医生的培训和提高教育，或者只用于必须在专家的严密监视下实施的某种新型和高难度的手术操作时。