民营医院护理文书书写缺陷分析与对策

刘群

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）06-0245-01

【摘要】本文记载了我院（一所县级民营二级甲等综合医院）近三年以来，五个护理单元的护理文书存在的四大方面约二十个小点的书写缺陷，并针对这些缺陷分析了五大原因，逐步地采取了五大整改措施，从而使我院的护理文书不规范、不准确、不及时、不全面的现象得到了较大的改善。其缺陷的评判标准是国家卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）及《江西省护理文书书写内容与格式》（2010年版）。

【关键词】护理文书缺陷原因对策

1缺陷表现

1.1完整性缺陷（1）各单眉栏、页码填写不全，迁床无标识。（2）体温单内容不完整。（3）长临医嘱漏签时间及姓名。（4）护理记录不完整。（5）入院护理评估单缺项。（6）手术用物清点单关体腔前后数字未填写，手术安全核查表、风险评估表未签名等。（7）病人输血时输血单未执行双签名，无具体输血时间等。

1.2客观性和真实性缺陷（1）体温单描记不真实，未测却凭空记录体重、血压、瞳孔现象，有的护士在危重病人死后，护理记录仍然还在延续记录其生命体征。（2）护理记录不真实，凭空书写，主要表现是护理记录与医生记录不一致。（3）临嘱执行时间与护理记录所记时间不符。护理记录有错字、当字、有涂改，语句不顺、表达不清，不会使用医学术语、病情观察不到位等现象。（4）执行时间不实，未真正按执行时间执行一组签一组，有时一个时间段甚至同时执行几组的情况。（5）护理评估单填写不真实。

1.3及时性和准确性缺陷（1）医护之间配合存在问题，延时执行医嘱、错误执行医嘱等。（2）记出入量错误，统计时未把固体出入量转换成液体量，导致统计不准确；病人呕吐量、性质、引流量等模糊记录，大略估计，导致准确率差。

1.4抢救记录缺陷大多数护士在抢救记录，尤其是死亡病人的抢救记录方面欠缺，无患者病情变化发生的具体时间，心跳、呼吸停止的时间，用药的具体剂量，甚至采取了哪些抢救措施等均缺乏填写。

2原因分析

2.1由于我院是一所新开办的民营医院，社会认知度一时难以统一，护理人员流动量较大，护理人员素质参差不齐，就连护士长也都是自己培养出来的，五年当中护士长的流动率达到67%。

2.2我院大多数的护士都是刚毕业招聘进来的，到目前为止，护士的平均年龄也只有23岁，缺乏以老带新的培训平台，我院护士职称也构不成金字塔形的梯队。全院70余名护理人员中没有副主任护师，只有2名主管护师，9名护师，其余全部是护士，初级（师、士）占总数的97%。

2.3现代学校教育在工作责任心、职业道德、社会公德等方面的教育仍不够到位，加之很多护士都是独生子女或在蜜罐里长大，要在工作中磨炼多年，才能成熟起来。

2.4护士对护理记录的重要性认识不足，往往只重视解决患者的实际问题，不注重护理文书书写。职能部门一旦放松管理，护理质量就会明显滑坡。

2.5护士的编制不足。

3规范书写的对策

3.1加强护理人员法制意识教育，对护理人员进行相关法律、法规的培训，通过学习使护理人员知法、懂法、守法，增强其法律意识，让其认识到护理记录是重要的法律文书，因而从法律角度规范护理文书书写。

3.2加强业务学习，提高护理队伍综合素质我院的护理队伍知识层次较低，要靠不断的学习去逐步规范护理文件书写，确保护理质量。（1）对新来的护士岗前培训中纳入护理文书书写重点内容进行学习。（2）每年组织新年资护士学习病历书写规范，加强护士书写能力的培训并进行理论考核。（3）要求科室定期组织业务学习，提高全体人员综合素质，将护理工作的核心制度、护理质量控制制度等列入科室业务学习的重要内容，并纳入每年的基础理论考试和每月的质量考核。（4）加强护士长的业务和管理能力培养，把好本科室文书质量关，本年度分别派遣临床护士长4名前往上级医院进修，不断提高护士长队伍的业务和管理能力。

3.3制定护理文书书写质量考核标准根据省卫生厅下发的护理文书质量要求，我院制定了护理文书质量考核标准，科室质控组每周自查1-2次，护理部每周检查一次，每月按计划组织护士长对全院的护理文书进行质控考核一次，对存在的问题记录在案，对共性问题在护理质量讨论会上通报并提出整改措施，将不属于共性的问题向所在科室的护士长或责任人指出，督促其及时纠正，从而提高护理文书的书写质量。

3.4保证合理的人力资源，加强个人责任心，完善各班岗位职责，要求实事求是，严禁凭空捏造，以保证病历的真实性、准确性、及时性。

3.5加强医护人员间的交流医护之间应进行良好的沟通，护士应随时查看医生的记录，遇到记录不一致时要及时找医生核实，避免记录冲突。同时，护理人员应提高与患者的沟通技巧，积极了解患者的心理动态，切实解决患者需求，赢得患者信任，掌握患者的客观信息资料，以利于做好护理记录。

总之，通过采取上述对策，有效提高了我院的护理文书书写质量，完善了护理病历及护理管理工作，保护了自身的合法权益，防范了医疗护理纠纷的发生。