颈椎前路手术术后椎管内血肿并发症及防治

李向涛

义马煤业集团总医院472302

【摘要】目的探讨脊髓型颈椎间盘突出症的手术治疗、效果及并发症的预防和治疗。方法回顾性分析62例脊髓型颈椎间盘突出，均行前路减压放置cage植骨融合及钢板固定。结果脊髓型椎间盘突出术后症状和体征消失明显，术后随访患者的JOA评分（均数）呈逐渐上升之势，改善率69.3%。结论脊髓型椎间盘突出症患者出现症状和体征者，应积极行手术治疗。如果出现椎管内血肿，应积极手术清除淤血。

关键词：颈椎间盘突出；前路减压；融合；椎管内血肿；清除淤血

【中图分类号】R687.3【文献标识吗】A

1临床资料

1.1一般资料

本组收集了在我院2005年6月—2012年6月因脊髓型颈椎间盘突出症行手术治疗的61例患者，男35例，女26例，平均51.6岁。均为无明显诱因下发病。有1例患者四肢麻木、坐低凳及弯腰加重，直立行走一段后减轻。Babinski’s征，Hoffman’s征阳性者43例。术前JOA为2～14分，平均分6.86分。

1.2辅助检查

影像学检查：常规摄颈椎正、侧位、双斜位及过伸过屈位X线片、颈椎MRI及椎间盘CT平扫，以双下肢症状为主需行腰椎MRI。X线片显示颈椎生理屈度变直或反屈。椎体变平，颈椎体前、后缘骨赘形成，钩椎关节增生，椎间孔狭窄。部分伴有节段性不稳，颈椎退行性改变。有3个节段以上，椎管矢状径比椎体矢状径在0.6～0.75之间。都有不同程度的骨质增生。伴有后纵韧带骨化病人行CT检查，从水平位观察整个椎管的情况。颈椎前曲后伸试验7例有椎间不稳，位移＞3.5mm，成角＞12°。MRI检查：1节段突出53例，2节段突出8例，MRI显示在T1加权像脊髓受压最严重处，轻者病例为30%，重者为70%。有5例黄韧带肥厚钙化呈前后钳夹样压迫脊髓，其中2例在T2加权像硬膜受压最重间隙约为90%。有7例脊髓在T2加权有高信号，其中急性外伤者4例都有，余3例为慢性发病者。

1.3手术方式

患者均采用静脉插管复合麻醉，仰卧位于手术台上，均为右侧横切口，长约3～4cm，切开颈阔肌，并在颈阔肌下作上、下有锐性分离约2～3cm。然后找出肩胛舌骨肌并将其从中间切断或牵开。内脏鞘与血管鞘之间进入，将筋膜组织彻底分开，直达颈椎前间隙，切开颈前深筋膜，显露椎体及椎间盘或增大的骨赘，在椎间隙处作金属标记并用C型臂术中透视定位。均先从最下一个要进行减压融合的椎间隙进行。在病变间隙切断前纵韧带及纤维环，用刮匙刮除部分髓核组织，用椎间撑开器撑开椎间隙，并再次彻底刮除椎间隙内的髓核组织，上、下软骨终板及后方纤维环，一定要将后缘骨赘进行刮除。可直视后纵韧带，并用神经剥离子的小钩将后纵韧带从中间向一侧挑起用小尖刀将后纵韧带分别进行横行切断，直视硬膜囊无压迫后，掏出突出其前方的髓核组织，合并有神经根压迫者用磨钻及刮匙小心去除椎体侧方的骨赘和钩椎关节。选择合适的钛质融合器将所取自体骨或人工骨放入椎间融合器内后置入椎间隙，预留Cage两侧壁间隙，以利引流。放开椎体撑开器使融合器完全与椎体的终板完全接触。同样在其余间隙进行操作；待椎间隙减压及融合器置入后将钛板作预弯后分步将钛板上入作内固定。

1.4术后治疗

术后常规引流、使用抗生素、激素、维生素，并连续3d行雾化吸入，术后24h，患者可在颈托保护下离床活动，但仍以休息为主。颈托制动6～8周。

1.5影像学评估方法

术后次日均进行颈椎的X线检查，术后3个月、6月、12月门诊进行随访，常规进行X线颈椎正侧位和侧位片。了解手术对前柱高度改善情况和术后高度维持情况。在末次随访时的颈椎正侧位、过伸过屈位X线片上观察椎间融合情况和有无假关节形成。融合标准：（1）颈椎侧位片上融合器同椎体接触面无透亮带；（2）颈椎过伸过屈侧位X线上融合节段椎间角度变化小于2度或融合节段棘突间活动度小于2mm。如果不能确定或排除假关节形成，则进行颈椎的CT进行观察其融合情况。在随访过程中患者出现术后残余症状加重、消失的术前症状再次出现或出现新的脊髓或神经根压迫症状，结合全颈椎侧位X线了解邻近节段有无椎间隙变窄、前缘或后缘骨赘形成、终板硬化等表现。如可疑邻近节段退变，则复查颈椎MRI以确诊或排除。

2结果

本组手术时间为95分钟～128分钟，平均115分钟。术中出血量为60～200ml平均为120ml，无输血病例。1例术后3天后出现椎体前及筋膜下血肿，未出现呼吸困难症状，在彩超引导下行局部穿刺引流，理疗，1月后完全消失。1例术后第2天突然出现脊髓症状较术前加重，四肢肌力突然下降，考虑到椎管内血肿压迫存在。急诊行MR检查，见cage后方硬膜囊前侧高信号影。急诊进手术室行手术探查，清理淤血量约5ml，后再次放置cage及钢板固定。术后症状逐渐改善。

采用JOA评分方法进行评定效果，术前、术后1月，末次随访时各评定1次，计算术后1个月时的改善率。改善率＝（术后JOA评分-术前JOA评分）/(17-术前JOA评分)X100%，改善率在75%以上为优，50%～74%为良，25%～49%为中，25%以下为差，改善率达到优良为临床效果满意。术后1月时JOA评分为14.3±1.8分，平均增加4.5±1.0分，与术前比较有明显差异（P≤0.01》；改善率为60.2±10.8%，其中改善率优良的23例，临床满意率为86.6%。随访12个月～36个月，平均16个月，末随访时JOA评分为14.4±2.2分，与术后1个月时的JOA评分相比无明显差异。

3讨论

3.1常见并发症（1）低钠血症是颈椎创伤的常见并发症。对低钠患者，依据每天血生化检测结果，计算高渗盐液补充量。同时应用白蛋白或血浆，维持胶体渗透压，以提高血钠浓度；限制进水量。对此症患者应禁用或慎用甘露醇等脱水药物，以免进一步加重低钠血症。(2)肺部感染是颈椎前路手术后的常见并发症。颈前路手术后的肺部感染控制非常困难；抗感染治疗，辅助排痰、纤支镜吸痰，必要时行气管切开，有助于肺部感染控制。(3)发热：1)感染性因素：对于颈椎外伤患者往往二便功能障碍，严重者需终身携带尿管，泌尿系感染在所难免。因此颈椎外伤患者防止出现卧床并发症是避免发热的关键。2)非感染性因素：植物神经功能紊乱临床中并不少见，尤其对于几乎颈脊髓横贯性损伤的患者。对于此类患者唯有应用冰袋物理降温或调低环境温度，但应同时避免患者出现低体温。同时应鉴别：药物热往往出现于应用头孢类药物患者，实际上是药物过敏的一种反应，一旦出现应停用此类药物，其他尚无需特殊处理。贫血及吸收热常出现于手术组患者中，贫血患者常表现为低热，经补血后热退；吸收热一般在手术后1～2d出现，持续3～7d后体温恢复正常。

3.2其他并发症：1）椎体前血肿，若术后48小时内出现颈部肿胀、呼吸困难。于床边行紧急切口开放减压血肿清除，立即进手术室行手术探查、清创缝合。如果超过48小时出现，无呼吸困难，可彩超引导下穿刺引流或保守理疗。一般也可吸收消失。2）椎管内血肿:术后当时即出现或者术后数天内突然出现脊髓症状较术前加重，四肢肌力不同程度下降，伴有呼吸困难，应考虑到椎管内血肿压迫存在。必须急诊行MR检查，可见cage后方硬膜囊前侧高信号影。如有怀疑，应尽快行颈椎MRI复查，如果发现硬膜囊前侧血肿，急诊进手术室行手术探查，清理淤血后再次放置cage及钢板固定。彻底清除及引流瘀血。术中彻底止血，用大量盐水冲洗，稀释淤血粘稠并促使其流动或吸收，Cage两侧壁间隙扩大，以利引流。硬膜囊前侧与内固定物间是否必须放置止血材料，有待商榷。术后患者取侧卧位，利于椎管内硬膜囊前侧出血的引流。并应用冲击剂量甲强龙。术后常规使用神经节苷脂等营养神经药物，应用高压氧，配合肌力训练和功能锻炼。

参考文献

1.贾连顺，李家顺。颈椎外科手术学［M］.上海：上海远东出版社，2001：139

2.胡有谷，党耕町，唐天驷.脊柱外科学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2000：135