急诊十二指肠镜治疗急性胆源性胰腺炎88例

余燕傧

【摘要】目的探讨急诊十二指肠镜行胆胰管引流治疗急性胆源性胰腺炎的价值。方法运用十二指肠镜治疗88例（2008年6月至2011年10月）急性胆源性胰腺炎。首先行EST乳头括约肌切开取石，同时置入鼻胆引流管ENBD，合并胆囊结石的行LC术。残余结石的再次行ERCP取石或腹腔镜胆总管切开取石。结果全组88例。2例插管失败待病情稳定后胆道控查术；86例均成功行EST及ENBD；8例乳头狭窄一次性治愈；56例一次性取石成功造影拔管，其中45例合并胆囊结石，二期行LC术；22例有残余结石，再次行ERCP取石；17例经碎石后取出结石；5例取石困难而转行腹腔镜胆总管切开取石，均治愈，成功率98﹪。结论急性胆源性胰腺炎早期行ERCP治疗不仅治愈率高，症状缓解快，还能与腹腔镜、胆道镜联合达到微创治愈患者的目的。

【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0073-02

随着近年来人民生活水平的提高，胆道结石患者日趋增多，致使急性胆源性胰腺炎（acutegallstonepqncreatitis,AGP）发病率明显增多，我院肝胆外科自2008年6月至2011年10月来用急诊十二指肠镜治疗急性胆源性胰腺炎88例，现报告如下：

1资料和方法

1．1一般资料

本组88例中，男56例，女32例，年龄32-80岁，平均55岁，合并高血压30例，合并糖尿病15例；发病时间1小时到20小时，其中胆囊切除术后15例，十二指肠乳头炎并狭窄8例，胆总管结石80例，单纯胆总管结石20例，合并胆囊结石45例。

患者入院后均经临床症状、体征、B超和CT明确诊断，入院时均以中华医学会胰腺外科学组关于急性胰腺炎的诊断分级标准确立，并常规行CT平扫或MRCP检查，确诊为胆源性胰腺炎，根据BalthazarCT分级评分系统分级B级56例，C级28例，D级4例。患者入院后均有上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，有明显黄疸47例，腹部压痛及反跳痛74例。Murphy征（+）26例，体温＞38℃75例，血尿淀粉酶均高于正常，血白细胞升高＞15×109／L36例，其余病例≥10×109／L，肝功能血清总胆红素（TB），直接胆红素（DB）肝功能酶前均增高，其中ALT≥200u／L者46例，AST≥150u／L者56例。

1．2治疗方法：

患者入院后均采用综合治疗方案，禁食、持续胃肠减压、营养支持，抑制胃液分泌、抑制胰酶分泌及胰酶活性，调整水电解质及酸碱平衡，防治感染及脏器功能衰竭等一系列综合治疗，并在6-24小时行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。2例因插管困难转为继续保守治疗，待病情稳定后行胆道探查T管引流，术后痊愈。86例插管成功后行乳头肌切开（EST），网篮取石、放置鼻胆引流管（ENBD）。8例乳头狭窄无明显结石引流后症状消失造影拔管。56例一次性取石成功造影拔管，其中45例合并胆囊结石的二期行LC术，22例有残余胆总管结石再次行ERCP取石，17例经碎石后成功取石，5例取石困难转为二期行腹腔镜胆总管切开取石，均痊愈。

1．3结果：

全部88例患者在入院24小时内行急诊十二指肠镜治疗，86例成功，2例失败，成功率98℅。86例无发展为重症胰腺炎，上腹痛症状及发热均在成功引流后1-3天内消失，平均症状缓解时间42.1小时，每日行尿淀粉酶检查，平均52小时下降到1000u∕L以下，内镜治疗后1星期复查B超或CT，56例胰腺水肿患者中52例水肿消退，形态恢复正常；28例伴有胰周积液患者中22例完全吸收，6例积液明显减少，无临床症状，另2例患者在2周后达到恢复。

2讨论

AGP是由于结石嵌顿Vater壶腹部或小结石不断通过壶腹部而引起Oddi括约肌痉挛水肿，阻塞了胆胰管共同通路，致使高压的胆汁逆流入胰管，激活胰酶而诱发或加重急性胰腺炎的发作。治疗时必须去除梗阻，引流减压，中止反流。ACOSTA等①认为壶腹部梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度呈正相号。24小时内几乎所有的病变都是可逆的，24-48小时可见部分出血、脂肪坏死，超过48小时为广泛出血坏死。因此，尽早引流胆管，终止高压胆汁持续进入胰腺是治疗的关键。张圣道etal②认为只要操作得当，急性胆源性胰腺炎发作时行ERCP是安全的。目前尚未见急性胆源性胰腺炎患者经ERCP、EST术后病情加重、由轻症急性胆源性胰腺炎发展为重症胰腺炎的报导，且可清除胆道结石、恢复胆流、减少胆汁胰液返流，使重症AGP病情迅速改善并减少复发，疗效优于传统常规治疗，成功率可达90℅以上。

随着十二指肠镜技术逐渐成熟，经内镜鼻胆管引流术被引入临床，极大改善了AGP的治疗，早期行ENBD+EST，解除了胆道梗阻，降低了胰管压力，阻止了病情的进一步发展，既避免了急诊手术，又为择期手术创造了条件。内镜治疗AGP的同时，也增加了内镜的并发症发生率，虽然发生率较低，也应引起重视。EST觉的并发症为乳头切口出血，肠穿孔，胰腺炎症状加剧等。本组有15例EST后出现乳头口出血，给予去甲肾上腺素+冰盐水冲洗后出血止；至于肠穿孔，注意控制切开的长度不超过十二指肠壁上胆总管压迹，导丝试插时不宜用力过猛；胰腺炎症状加重的本组病例未遇见。

作者体会

在内镜治疗AGP过程中需注意如下几点：术前准备尽量充分，向患者说明内镜治疗的必要性及可行性，消除患者思想顾虑，争取患者积极配合；内镜治疗时，必须由技术熟练，配合默契的内镜医师和护士操作，以减轻刺激、缩短操作时间，提高成功率；在内镜操作过程中要密切观察病情，监测心电及呼吸、血压、脉搏等生命体征变化，以随时相应处理。

参考文献

[1]ACOSTAJM,ROSSIR,GALLIOM,etalEarlysurgeryforacutegallstonepancreatitis:evaluationofasystematcapproach[J]Surgery.1978.83.37.

[2]张圣道，韩天权，汤耀卿，重症急性胰腺炎临床新技术。北京：人民军出版社2002.68.69