依法完善病案管理

董凡秀

（新疆维吾尔自治区人民医院病案管理科新疆乌鲁木齐830001）

【摘要】病案作为医疗活动的信息载体是医疗纠纷重要的法律依据，最具有法律效力的文体，只有依照法律、法规强化病案管理，健全医务人员良好的病案意识，才能确保病案的客观、真实、完整，保障病案的证据价值，保证执业行为的合法性，提高医疗质量。

【关键词】依法；完善；病案管理

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）08-0362-02

近年来，医患关系日趋紧张，医疗纠纷频现，职业医闹、伤医事件，日益增多，形势严峻。病案的真实性一直是医患双方争论的焦点，病案资料是处理医疗纠纷最重要的法律文书、证据、举证倒置的物证作用、医疗鉴定的证据作用。各项病案管理法律、法规的颁布实施，促进了现代化医院病案管理的发展，为了防范医疗纠纷，规范医疗机构诊疗行为，依法完善、重视病案管理势在必行，必须严肃对待。

1.依法认识病案的重要性

《医疗事故处理条例》中明确规定，患者有权复印或复制其门诊病历、住院病历等资料中的客观内容，发生医疗事故争议时，应在医患双方在场的情况下封存和启封病历。病案成为了处理医疗纠纷的重要、甚至唯一的法律文件依据。随着《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定》《侵权责任法》等法律法规的颁布实施。通过学习和教育对医务人员开展广泛的法制教育，目的是培养和树立医务人员的病案-法律责任意识，[1]强化医务人员对病案的法律意识和知识水平，创造浓厚的病案法制氛围，[2]深入掌握病案与法律的重要关系，确保病案资料的客观、真实、完整，保证执业行为的合法性。同时也是保护患者的合法权益的一种重要的证据。

2.依法强化病历书写规范

2010年1月22日颁布的《病历书写基本规范》，进一步规范病历书写。法律对医疗机构及医务人员的医疗文书要求越来越高，病案的内容能够直接证明该医疗行为的主要事实，具有很强的针对性，是伤残鉴定、医疗保险理赔及医疗纠纷和医疗事故鉴定、司法鉴定的法律依据。[3]日常工作中，病历书写不规范、记录不及时、项目不完整、即时性较差、内容不真实，某些重要的资料、数据未在规定时间内完成导致回忆偏差，不利于日后举证的现象时有发生，应依据《病历书写基本规范》严格规范书写，杜绝差错，并通过对运行病历的质量监控，使医师及时了解和掌握病历书写规范和要求，加强病历书写的责任意识，也提高了医疗质量技术水平，力争提供真实、完整的病历资料。

3.依法强化电子病历管理

根据《电子病历基本规范（试行）》对电子访问权限进行控制，为电子病历系统操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责。定期检查，发现电子签名制作数据已经失密或者可能失密应及时告知有关部门，终止使用电子签名制作数据，及时更改密码。电子病历以其方便、快捷、资源共享等优点代替了传统手工书写，电子病历填写空缺、漏签名、篡改错误时有发生，因为通过文字处理软件按模板进行改写，拷贝现象严重，打印字迹不清等，影响电子病历的真实性、完整性、准确性、输入、存储、传输中存在丢失、窃取、病毒侵犯等安全隐患。《中华人民共和国执业医师法》第三章第二十三条指出“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。”如果有意篡改病案、作伪证，则是法律和医德不容的，是严重的违法行为，是要追究刑事责任的。要加强电子病历的归档备份和安全管理，病历修改权限的控制，并且保留修改痕迹，具备完整的PKI系统，第三方机构监管，防止密钥丢失或随意交与他人使用，回退归档电子病案进行修改时应有专人负责，防止信息损失。

4.依法强化病案安全管理

《医疗事故处理条例》提出的“举证倒置”，发生医疗纠纷，医疗机构需要承担举证责任。医疗事故和医疗纠纷在处理过程中考证医疗行为是否合法，医务人员是否承担责任，都要查阅病案。如果病案丢失，或由于归档错误无法按时提供，医疗机构无法提供证据来说明过错，医疗机构将承担责任，带来很大损失。运行病历都处于事实中的开放状态，工作人员都有机会接触，安全性得不到保障。复印技术、数码相机、手机拍照功能的普及使得未完善的病历资料极易获取，成为日后纠纷的所谓证据。归档后的病案借阅安全性会失控。在病案形成和利用过程中每一环节上都具有法律责任，如果病案资料不齐全、缺损、丢失及查阅病案不按规定会引起重大的医疗纠纷，不能作为证明材料提供给相关人员，失去其法律效力。必须对病案的全过程进行严格控制管理，建立完善的病案管理制度和示踪系统，严把病案流通环节，严格借阅和复印制度，保证病案的完整性。

5.依法强化病案库房管理

《医疗机构病历管理规定》指出“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专兼职人员具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。住院患者的病案出院后由设置的专门部门或专兼职人员负责集中、统一保存与管理”《医疗机构管理条件实施细则》规定：住院病案的保存期不得少于30年，创建较好的库房，并要注意防火、防潮、防虫、防尘、注意有害气体及有害微生物的侵蚀。病案涉及隐私，是重要的法律依据及证明材料，必须严格执行保管制度，按档案室的安全管理标准对病案库房设防，实行严密的出入管理，安装智能感应门。病案的提供专人负责，严格执行借阅制度，杜绝病案借阅中的违规行为，病案入库后，医师不能擅自涂改、撕毁、黏贴、重新装订病案，维护病案的真实性、权威性和严肃性，避免医疗纠纷和诉讼时失去病案重要的举证价值。

6.依法强化病案信息安全

《侵权责任法》第62条规定“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的应当承担侵权责任”。公民享有隐私权，任何人不得侵犯，病案及其信息资料属国家所有，医疗机构所有。设置权限，病案室指定专人负责检索和发送病案资料，以提高电子病案的网上查询、阅览功能。对服务对象严格执行电子病案的使用权限，办理电子借阅卡，借阅病案两周内归还。保证病案数据、信息不被随意篡改、获取，隐私不被泄露。

7.依法强化病案利用服务

《医疗机构病历管理规定》：除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。严格按照规章、权限证件齐全、专人执行病案的借阅、复印、利用服务。病案不能借出院外，对医疗纠纷、公检法等必须借出的病案利用服务有严格的执行和登记制度。为医疗、教学、科研、管理及社会提供病案利用服务时，按照各项规章制度，坚持原则履行职责。保证病案安全、合理地利用，提供服务。

法律伴随病案管理，病案管理离不开法律。[4]依法强化病案管理，提高病案质量，已成为防范医疗过失、事故、纠纷的一个重要环节。有效利用法律武器促进病案管理的发展，尽快将病案管理系统化、电子化、规范化、法制化，才可以在应诉或进行司法协助时维护自身合法权益。法律文件维护的是医患双方共同的利益，保证病案质量的同时也保护了我们自己的利益[5]，依法强化病案管理是我们病案专业人员所肩负的重要使命。

【参考文献】

[1]潘宜敏，张小林，赵秀花.浅析法律在病案管理中的作用[J].中国病案，2009,10（1）:21-22.

[2]何颖芝.病案管理中医疗纠纷的防范[J].中国病案，2011，12（6）:2.

[3]张闻武.医疗纠纷中病历存在瑕疵问题之研究[J].西南大学学报，2006,8（5）:83-87.

[4]黄丽娇.法律与病案管理[J].中国病案，2010，11（4）:40.

[5]王丽.新形势下医院病案管理与法律关系的辩证思考[J].中国病案，2011，12（2）:61.