标准大骨板去骨板减压术后病人颅骨修补的时期的选择

姜国陈旭邰宏武

【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)31-0077-02

【摘要】目的探讨颅脑挫伤，标准大骨板去骨板减压术后病人颅骨修补的最佳时期；方法回顾性分析23例大骨瓣颅骨缺损病人，颅骨修补的时期，以及手术的时期对病人预后的影响，从而反过推算标准大骨板去骨板减压术后病人颅骨修补的最佳时期；结果23例病人16例早期修补病人恢复良好，5例病人出现了不同程度的恢障碍和恢复的停滞，1例病人修补晚后至病人的意识状况严重倒退，1例病人最终死亡；结论大骨板缺损的病人，颅骨修补尽早进行，以免影响病人大脑的功能。最佳的修补时期是病人骨窗部位的脑组织出现凹陷时。

【关键词】颅骨缺损大骨瓣颅骨修补

使用标准大骨瓣减压治疗重度脑外伤病人，是近几年来推进使用的颅脑损伤的治疗方法，经过推广使用使许多重度脑外伤病人的治疗获得了较好的效果，挽救佷多病人的生命。但是，一味的扩大病人的减压窗，或两侧颞额部都进行大范围的去骨板减压，对病人后期的功能恢复带来一定的影响。我院从1999年在治疗重度脑外伤过程中给病人实施大骨辦去除减压术22例，和1例颅骨骨髓炎的大骨板去除术，共计23例。去除的颅骨骨板的面积超过12×15平方厘米，现将病人的后期情况分析如下：

23例病人：男性16例，女性7例年龄最大67岁，年龄最小16岁，平均龄42.3岁,16例病人在行标准大骨瓣减压术后，在6到10周时，病人的骨窗部位的脑组织由凸颅骨外变成凹进颅骨内去时，进行了颅骨修补，如果此时病人有脑积水脑室明显扩大，需要同时行脑室腹腔分流术，术后病人一般情况良好，在进行了颅骨修补术后，病人的脑功能得以进一步的改善，其恢复的速度如颅骨修补前一样，无停顿现象，经过了12月到6年的随访，该组的病人一般功能恢复在2年左右定型，2年后病人脑人各种功能的恢复基本停止，5例病人在去骨板后4到6个月的正常时期给其行颅骨修补术，但是病人在去骨板减压术后4周到8周病人开始出现脑组织由突出的骨窗内渐渐的凹陷入骨窗内，此时病人骨窗部位的脑组有明显的平卧时膨出，站立凹入，便同时出现了病人意识、智力、肢体活动、语言等障碍功能恢复减慢，甚至上述不完的功能不再继续改善。经过行颅骨修补术，脑功能得以进一步恢复，其脑功能的改善在脑组凹入颅骨内到颅骨修补完成时有一明显的停顿现象,1例病人修补前出现了再昏迷的现象，经个补后又复醒来。1例病人未能及时的进行颅骨修补最终导至病人死亡。

下面就两侧未及时行颅骨修补术病人的脑功能受损作介绍：

病例1：崔某某，女，58岁，患者2003年5月因为车祸伤而致右侧颞部广泛的脑挫伤，CT显示无明显的血肿，病人处于昏睡状态，后10小时，病人突然出现了昏迷，并右侧曈孔散大。立即给其行右侧颞额部大骨板去除减压术。术中发现颅内出血较少，主要的脑挫伤致广泛脑肿胀，术后一周左右病人的神志渐渐变清，但遗留有左侧半肢体的部分肢体功能功能障碍。右侧颞顶部有一个巨在的颅骨缺损，缺损的面积达到14×14厘米，术后约二个半月右侧颞顶部的骨窗部位的脑组织都是突出在骨窗之外，但二个半月之后患者右侧颞顶部位骨窗内的脑组织渐渐的凹陷到颅内，随着时间的推移，右侧颞顶部位脑组织的凹陷越来越重，以至于后来形成了一个大而深的凹坑，起床后加重，平卧后好转，病人的意识反应恢复较好，就是行走时左下肢肌力欠佳，不能正常的行走，病人约在五个月的时候是术后脑功能恢复最好时期，但是病人因为某些原因没能进行颅骨修补，结果，术后半年后病人的脑功能状况发生到退，活动障碍进一步加重，后来发生障碍，正常生活日益困难，约在外伤术后两年，病人因为全身衰竭而死亡。另一病人张某某，男，36岁，患者因为重度脑外伤，而行双侧颞额部大面积的减压后造成双侧颞额部位在面积的颅骨缺损，约于术后四个月的时候患者智力恢复到最好的状态，病人能够听懂别人的讲话，并能够写出自已需要表达的意思，但是此时病人全身营养较差，且头部切口部位也不适宜手术，故病人未能及时进行的颅骨修补术，病人的其它情况未发变化，此时病人的双侧的颞额部位严重的凹陷,尤以病人坐起后极为严重，此后随着时间的推移，病人的意识及智力情况渐渐的退化，患者自已也要求尽早进行颅骨修补，约术后七个月时患者有时出现浅昏迷的现象，积极的创造条件给病人及时的手术，将两侧缺损的颅骨进行了修补，经过积极的康复治疗，患者又复清醒。照片1、2为该病人颅骨修补前CT片。

讨论

重度颅脑外伤施行标准大骨瓣减压术已在神经外科界广泛的推行。[1-2]通过此法的治疗大大的减少病人的死亡率，减低了大脑组织损伤的程度，减少了病人的伤残程度,对于脑外伤的救治有肯定的疗效，这也是近年来反复推广的一种方法，但是由于颅骨板开得过大，一般的颅骨缺损能够引起病人头痛、头昏、局疗的触痛或病人对局部存在恐惧心理，怕震动等等[3]。但是对于病人开窗下的脑组织出现大面积的软化，病人的脑功能出现严重的退化，并最终导致死亡的却少见报告，本组病例中有两个病人便出现了上述现象。

大骨窗减压的病人为什么会出现功能的倒退，严重时会导至病人的死亡[4]，这主是由于大的骨窗严重颅内压的生理平衡，直立时塌，平卧时隆起，早上凹入，晚上突出；或因为大气压直接通过缺损区作用在脑组织上，久而久之则势必导致局部的脑萎缩，出现脑水肿的症状加重脑废损的症状，同时，患侧的脑室也向缺损区扩张膨胀或者变形。在颅脑外伤的抢救过程中，不要盲目追求大骨瓣，要选择好适应证，按照颅骨颅脑创伤临床指南要求执行[5-6]。

在适应症明确的情况下，选择标准大骨瓣治疗急性颅脑外伤是必须的也是重要的，在这一点上我们不需作过多的考虑，但要避免出现上述的併发证，关键的是要极时进行颅骨的修补，使骨窗部位的脑组织尽早恢复到正常的生理状态，以减少脑组织的继发性损害。

颅骨修补的时期正常的颅骨修一般是在4-6个月[3]，也有人对重型颅脑损伤后骨板减压后4-6周进超早期进行颅骨修补[7]，在临床上是可行的，我们从临床上观察病人在临床上出现症状在4月左右，但是据我们观察分病人在组织出现并化要远远的早于上述时期，如从CT的形态上观察早期就有明显的脑组织密度变低和出现水肿的现象，此时在上无症状临床，我们推算这一过程可能有一个月，从分了细胞的改变到临床上出症状这是一个由量变到质变的过程，这个过有短有长一般在一个月左右，因此颅骨修补的时间应先于出现临床症状一个月进行。我们所掌握的时期是病人的突出的脑组织开始凹陷时是进行颅骨修补最佳时期，这一般都是在病人行开颅术后的一至两个月之后。

参考文献

[1]江基尧，朱诚，罗其中，主编，颅脑创伤临床救治指南。上海：第二军医大学出版社，2003.1-227.

[2]江基尧.介绍一种临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志,1998,1:381.

[3]王忠诚,主编.神经外科学1998,377姜国陈旭等颅骨大骨板缺损引起病人脑功能严重受损两例报告.

[4]中华神经外科杂志.2009.8：723.

[5]Anonymous.Guidelinesformanagenmentofsevereheadinjury,Braintraumafoundation,AmericanAssociationofNeurologicalSurgeon,Jointsectiononneurotraumaandcriticalcare.JNeurotrauma,2000,17;451-557.

[6]江基尧,朱诚,罗其中,主编.颅脑创伤临床救治指南.上海:第二军医大学出版社,2003.1-227.

[7]杜勇光，杜亚莉，韩彦清.重型颅脑损伤去骨板减压术后超早期颅骨修补的临床研究,中华神经外科杂志200622:388.