静脉自控镇痛泵应用于漏斗胸NUSS术后镇痛的护理

诸纪华徐红贞朱红梅

（浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310003）

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）01-0040-02

漏斗胸（Pectusexcavatum）是最常见的先天性胸腔前壁畸形，发病率约为0.1%～0.3%[1,2]。病情严重时，凹陷的胸骨压迫右心房，降低肺活量影响心肺功能，需手术治疗[3]。NUSS手术是一种新兴的简单的微创手术，能够有效地纠正先天性的漏斗畸形[4]，但由于Nuss手术材料和方法的特殊性，术后疼痛成为NUSS术后非常重要的特征，其被誉为术后最疼痛的几类手术之一[5]。严重的术后疼痛影响患儿的深呼吸和用力咳嗽等恢复锻炼，使呼吸道分泌物不能及时排出，最终导致肺不张、肺部感染等并发症。且长期持续的疼痛，致脊柱侧弯或可能会导致短期内将胸壁内支撑钢板提前取出，而导致手术失败[6]。因此做好疼痛管理成为Nuss术后护理中的重点内容。

1临床资料

1.1一般资料

本组共100例，其中男79例，女21例，男女比例3.7:1。年龄5岁2月～15岁3月，平均7岁2月。术前均经过胸部正侧位、CT平扫和心脏B超检查确诊，其中漏斗胸呈基本对称凹陷畸形者74例，不对称者26例。合并畸形5例包括：先天性室间隔缺损2例，房间隔缺损1例，先天性肺囊肿2例。12例有反复呼吸道感染症状，4例心电图提示有不完全右束支传导阻滞。

1.2手术方法[7]

本组手术均采用气管插管复合静脉麻醉，平卧位，消毒前用马克笔为Nuss术定位，主要为胸骨最凹处，两肋最高点，以及左右胸部切口部位。测量患儿胸壁后选择合适长度的支架，切皮前用模板塑形支架。两侧胸壁腋前、后线之间各做一1.5～2cm的横切口，在胸腔镜直视下，将扩展钳经右胸腔切口缓慢向左侧通过胸骨下陷处，至左侧切口穿出，把支架连到扩展钳上，引导支架凸面朝后拖过胸骨后方，支架到位后，将其翻转180°，达到预期形状后，牢靠固定支架后缝合切口。必要时放置胸腔引流管。合并畸形的5例患儿均同期行Nuss术及先心矫治术。术后均送外科监护室监护。

1.3麻醉及术后镇痛方法

本组患儿均采用静脉给与咪唑安定0.2mg/kg﹑异丙酚2mg/kg﹑地塞米松0.2mg/kg﹑阿托品0.01mg/kg﹑罗库溴铵0.6mg/kg﹑瑞芬太尼2ug/kg，行气管插管。术中复合七氟烷2～3％和瑞芬太尼0.5～1ug/(kg.min)微泵输入维持心率、血压在基础值±基础值×10﹪水平。术后镇痛方法分为50例为常规给药组：手术结束后患儿入SICU，对疼痛评分＞6分时予曲马多1mg/(kg.次)肌注，隔6h后可重复一次，或予度冷丁1mg/(kg.次)肌注。50例为静脉自控镇痛泵（PCA）组：手术结束后给予负荷剂量芬太尼1ug/kg/次，入SICU后予以持续泵注速度0.3ug/(kg.h)，PCA量：0.5ml/次，锁定时间15分钟。PCA芬太尼配置方法为体重×0.01mg芬太尼用生理盐水稀释至100ml。

1.4观察指标

两组分别于术后2、6、12、24、48h分别监测并记录如下数据：呼吸频率（R）、心率(HR)、血压(BP)，血氧饱和度(SpO2)，动脉血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压（PaCO2），同时评估疼痛评分、镇静评分，观察术后不良反应。

1.5评分与不良反应

1.5.1疼痛评分本组选取年龄≥5岁的患儿作为研究对象，采用视觉模拟评分法（VAS）评分，总分10分，大于4分为镇痛无效。

1.5.2镇静评分采用Ramsay评分[6]，1分为无镇静，2～4分为镇静满意，大于4分为镇静过度。

1.5.3不良反应包括呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、瘙痒、精神异常等。

1.6统计学处理采用SPSS11.0统计软件处理，计量资料以x-±s表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料用卡方检验进行统计学处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1血压、心率、血氧饱和度2组患儿术后各观察时点的HR、R、BP、SpO2相比，其中HR、BP差别有统计学意义（P<0.05），R、SpO2差别无统计学意义（P＞0.05）见表1。

3讨论

随着对小儿疼痛认识的不断加深，小儿疼痛目前正广泛地应用于临床，但大多数是采用硬膜外给药和静脉镇痛等方式，而小儿术后患儿自控静脉镇痛的应用及研究相对较少。国内也有报道称小儿术后镇痛应以静脉镇痛为主[8]。普通胸外科手术，尤其是小儿漏斗胸矫形术（NUSS术），由于创伤大、疼痛剧烈等因素，导致患儿疼痛、焦虑、睡眠差，良好的术后镇痛有助于呼吸功能的恢复，减少肺部并发症，缩短康复周期[9]。

本研究以芬太尼为镇静药液，采用PCA方式输注，患儿可按需接受药物，使用方便，镇痛效果确切。芬太尼为阿片类麻醉性镇痛药，属于苄基哌衍生物，作用于?受体，其镇痛强度约为吗啡的100～180倍[10]，作用时间约为30min，但是芬太尼应用却存在抑制呼吸、嗜睡、恶心、呕吐、多汗、皮肤瘙痒、精神异常等诸多不良反应[3]。所以在追求镇痛效果的同时，并发症同样需要我们重视。本研究观察发现有恶心、呕吐者8例，占10%，皮肤瘙痒3例，占6%，未发现呼吸抑制、尿潴留和精神异常等并发症。对恶心、呕吐者予本组应用昂丹斯琼0.1mg/（kg.次）加入生理盐水5ml中静脉推注，一天总量不＞4mg，效果良好。皮肤瘙痒者采取温水和20-30%酒精擦拭，同时予听音乐、讲故事等分散患儿注意力的方法以减轻其症状。

通过VAS、Ramsay评分和生命体征变化的综合评估，本研究发现儿童NUSS术后12～24小时疼痛非常剧烈,而芬太尼采用PCA方法给药能有效地控制其剧烈疼痛,其效果显著优于以往的单次肌注曲马多或杜冷丁的镇痛方法，而且本研究观察发现PCA镇痛并发症少，出现的并发症可以通过我们常规的治疗和护理手段可以减轻或消除，给患儿造成的伤害小，因此这一给药途径为我们临床工作中更好地管理NUSS术后患儿的镇痛提供有效的策略，值得推广。

参考文献

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[2]HuddlestonCB.Pectusexcavatum[J].SeminThoracCardiovascSurg,2004,16(3):225-232.

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[4]KellyRE,GoretskyMJ,ObermeyerR,KuhnMA,RedlingerR,HaneyTS,[4]MoskowitzA,NussD.Twenty-oneyearsofexperiencewithminimallyinvasiverepairofpectusexcavatumbytheNussprocedurein1215patients.AnnSurg.2010,252(6):1072-81.

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[6]NagasaoT,MiyamotoJ,IchiharaK,JiangH,JinH,TamakiT.Age-relatedchangeofpostoperativepainlocationafterNussprocedureforpectusexcavatum.EurJCardiothoracSurg.2010,38(2):203-8.

[7]曾骐,段贤伦,张娜,等.大年龄组漏斗胸的微创Nuss手术.中华胸心血管外科杂志,2007,23(3):193-195.

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[9]KavanaghBP,KatzJ,SandlerAN.Paincontrolafterthoracicsurgery:areviewofcurrenttechniques[J].Anesthesiology,1994,81(3):737-739.

[10]MarchettiG,CalbiG,VillaniA..PCAinthecontrolofacuteandchronicnpaininchildren[J].PediatrMedChir,2000,22(1):9-13.

基金项目：浙江省教育厅科研项目（Y201122714）