先天性巨结肠症的治疗

丁岩

【摘要】先天性巨结肠是一种较常见的消化道畸形，占新生儿胃肠畸形的第2位，在2000～5000名出生的婴儿中就有1例得病。目的讨论先天性巨结肠症的治疗。方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。结论主要根据病变肠管的范围和部位而定，一般分为内科保守治疗和外科手术治疗。保守疗法适用于短段型巨结肠，通常采用多种方法交替或联合使用。于已确诊的病例；在病情严重或不具备根治条件时，尤其是新生儿病例，宜尽早施行造瘘术，待患儿体重达到10kg时再择期做根治手术。

【关键词】先天性巨结肠症治疗

先天性巨结肠是一种较常见的消化道畸形，占新生儿胃肠畸形的第2位，在2000～5000名出生的婴儿中就有1例得病。男婴较女婴为多，男女之比为3～4：1，且有家族性发病倾向。先天性巨结肠是由于胚胎发育期在病毒感染、代谢紊乱、胎儿局部血运障碍等因素作用下，造成肠壁神经节细胞减少或发育停顿，或神经节细胞变性，致使远端无神经节细胞的肠段呈痉挛、狭窄状，形成功能性肠梗阻。90％以上的病变发生在直肠和乙状结肠远端部分。病变的肠段经常处于痉挛状态，管腔狭窄，形成功能性梗阻，粪便不能通过病变肠段或通过困难而影响肠管的正常蠕动，大量积聚在上段结肠内。随着时间的推移，肠管狭窄段上方因粪便积聚而变得肥厚、粗大，这就形成了先天性巨结肠。

【临床表现】

1．胎便排出延迟，顽同性便秘。正常新生儿几乎全部在生后24小时内排出第一次胎粪，2～3天内排尽。患儿由于胎粪不能通过狭窄肠道，首先出现的症状为胎粪性便秘，生后不排胎粪，胎粪开始排出及排空时间均推迟。约90％的病例出生后24小时内无胎粪排出。一般在2～6天内即出现部分性甚至完全性低位肠梗阻症状，开始呕吐，次数逐渐增多，以至频繁不止，呕吐物含胆汁或粪便样液体。80％的病例表现为全腹胀，部分病例可极度膨胀，可见肠型，腹部皮肤发亮，静脉怒张，有时肠蠕动明显，听诊肠鸣音亢进。可压迫膈肌，出现呼吸困难。肛门指诊可觉出直肠内括约肌痉挛和直肠壶腹部空虚感。新生儿直肠的平均长度为5.2cm，因此示指常可达移行区，并能感到有一缩窄环。此外指诊时可激发排便反射，当手指退出时有大量粪便和气体随手指排出，压力极大，呈爆炸式排出。如用盐水灌肠也可排出大量粪便和气体，症状即缓解。缓解数日后便秘、呕吐、腹胀又复出现，又需洗肠才能排便。由于反复发作，患儿多出现体重不增、发育较差。少数病例可有几周的缓解期，有正常和少量的间隔排便，但以后终于出现顽固性便秘。

2．营养不良、发育迟缓长期腹胀、便秘可使患儿食欲下降，影响营养的吸收。粪便淤积使结肠肥厚扩张，腹部可出现宽大肠型，有时可触及充满粪便的肠袢及粪石。

3．巨结肠伴发小肠结肠炎是最常见和最严重的并发症，尤其是新生儿时期。其病因尚不明确，一般认为长期远端梗阻、近端结肠继发肥厚扩张、肠壁循环不良是基本的原因，在此基础上一些患儿机体免疫功能异常或过敏性变态反应体质而产生小肠结肠炎。也有人认为是细菌和病毒感染所引起，但大便培养多无致病菌生长。结肠为主要受累部位，黏膜水肿、溃疡、局限性坏死，炎症侵犯肌层后可表现为浆膜充血、水肿、增厚，腹腔内有渗出，形成渗出性腹膜炎。患儿全身情况突然恶化，腹胀严重，呕吐，有时腹泻，由于腹泻及扩大的肠管内大量肠液积存，产生脱水、酸中毒、高烧、血压下降，若不及时治疗，死亡率较高。

【诊断要点】

1．病史及体征90％以上的患儿生后36～48小时内无胎便，以后即有顽固性便秘和腹胀，必须经过灌肠、服泻药或塞肛栓才能排便。常有营养不良、贫血和食欲不振。腹部高度膨胀并可见宽在肠型，直肠指诊感到直肠壶腹部空虚不能触及粪便，超过痉挛段到扩张段内方触及大便。

2．X线所见腹部立位平片多显示低位结肠梗阻。钡剂灌肠侧位和前后位照片中可见到典型的痉挛肠段和扩张肠段，排钡功能差，24小时后仍有钡剂存留，若不及时灌肠洗出钡剂，可形成钡石，合并肠炎时扩张肠段的肠壁呈锯齿状表现，新生儿时期扩张的肠管多于生后半个月方能对比见到。若仍不能确诊则进行以下检查。

3．活体组织检查取距肛门4cm以上直肠壁黏膜下层及肌层一小块组织，检查神经节细胞的数量，巨结肠患儿缺乏节细胞。

4．肛门直肠测压法测定直肠和肛门括约肌的反射性压力变化，可诊断先天性巨结肠和鉴别其他原因引起的便秘。在正常小儿和功能性便秘，当直肠受膨胀性刺激后，内括约肌立即发生反射性放松，压力下降，先天性巨结肠患儿内括约肌非但不放松，而且发生明显的收缩，使压力增高。此法在10天以内的新生儿有时可出现假阳性结果。

5．直肠黏膜组织化学检查法此乃根据痉挛段黏膜下及肌层神经节细胞缺如处增生、肥大的副交感神经节前纤维不断释放大量乙酰胆碱，经化学方法可以测定出两者的数量和活性均较正常儿童高出5～6倍，有助于对先天性巨结肠的诊断，并可用于新生儿。

【治疗方案及原则】

主要根据病变肠管的范围和部位而定，一般分为内科保守治疗和外科手术治疗。

1．保守疗法适用于短段型巨结肠，通常采用多种方法交替或联合使用。常用的方法有：口服润滑剂或缓泻剂，如蜂蜜、蓖麻油、液体石蜡、果导、大黄等，用量可根据粪便的性状及排便次数而定；塞肛通便可用甘油栓、开塞露；清洁洗肠；对于合并脱水及电解质紊乱者应静脉大量输液，纠正水、电解质紊乱，补充血容量；有全身中毒症状者应联合应用广谱抗生素，以控制感染；腹胀严重者应禁食，并给予胃肠减压。

2．手术治疗

(1)结肠造瘘术：对于已确诊的病例；在病情严重或不具备根治条件时，尤其是新生儿病例，宜尽早施行造瘘术，待患儿体重达到10kg时再择期做根治手术。

(2)巨结肠根治术：诊断明确，全身情况良好，无论任何年龄，均应尽早施行根治术，将无神经节细胞的痉挛肠段切除。传统的手术方式包括Swen-son、Duhamel和Soave等术式，现在发展了腹腔镜辅助下直肠内结肠拖出术和单纯经肛门直肠内拖出术，此手术不但对患儿创伤小、切口美观，而且有切除痉挛段黏膜彻底、吻合口低且能同时处理肛门内括约肌病变等优点。

手术的关键技术如下：

1)在齿状线水平环周切开直肠黏膜，缝8～10根牵引线牵引直肠黏膜，以便于辨认解剖层次。在黏膜下层向上游离直肠黏膜时，特别对于年长儿可采用电凝分离该层次，以减少出血。

2)当游离黏膜至10～15cm后，可见肌鞘套叠翻出，表明已达到腹膜返折以上水平，环周切断肌鞘，并于后正中切除1cm宽的肌鞘。

3)牵拉直肠，可显示直肠和乙状结肠系膜血管，然后一一予以结扎，直达乙状结肠近端正常肠管水平，并将其与肛周皮肤相吻合。采用单纯经肛门直肠内拖出术，一般适用于短段型和痉挛段位于直肠和乙状结肠的患儿(占75％左右)，对于长段型巨结肠需借助腹腔镜。腹腔镜辅助手术的优点是：松解直肠和结肠系膜容易，可行多处肠壁活检，确定无神经节细胞段准确等。

3．全结肠无神经节细胞症的治疗趋势全结肠无神经节细胞症患儿术后远期随访显示，残留的无神经节细胞肠段补片修复方法(Martin、Kimura术式)，术后仍然呈肠炎改变。通过分子生物学检测发现，该段肠管黏膜层Cdx基因表达减低，提示先天性巨结肠相关性肠炎是无神经节细胞段肠壁黏膜层内在发育异常所致。目前许多学者主张，彻底切除痉挛段黏膜后行回肠肛门端端吻合术。尽管术后早期患儿会出现腹泻、污粪等现象，但随着时间的延长，待小肠结肠化后大便次数将会逐渐减少，能形成正常的排便习惯，远期效果优于结肠补片和回肠袋状成形手术。

参考文献

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[2]宫莉,徐建中,芮有臣.经肛门拖出或结合腹部小切口根治先天性巨结肠34例[J].蚌埠医学院学报;2003年05期.