运用品管圈提高护士PICC导管延伸护理随访执行率

徐星李峰丁乐平汪秋红任芳芳张梅邓娜

【摘要】目的：探讨品管圈活动（QCC)对提高护士PICC导管延伸护理随访执行率的应用效果。方法：成立QCC小组，确定“提高护士PICC导管延伸护理随访执行率为活动主题，通过现况调查和要因分析，根据“5W1H”原则制定对策并实施。结果：通过QCC活动提高护士PICC导管延伸护理随访执行率。结论：品管圈活动是发现并解决护理工作问题的有效方法，提高了提高护士PICC导管延伸护理随访执行率，有助于提高患者延伸护理期对PICC维护依从性，适时掌控围PICC期相应并发症的处理，体现了护理持续质量改进的目标。

【关键词】品管圈；PICC导管；延伸护理；护理随访

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）23-0239-03

品管圈（QCC)活动是一种解决问题的方法[1]，通过脑力风暴，集思广益地解决工作中的各种难题和课题[2]。开放而活泼地形式让员工积极参与，提高工作效率及质量地新型管理形式[3]，引入医院后护士通过QCC活动能实现护理质量“阶梯式的上升”[4]。PICC导管于20世纪80年代首次应用于居家患者静脉通路治疗[5]，现今已延伸至放化疗、营养支持的重要手段[6-7]，PICC导管在材质和穿刺技术都有不断的创新，但是在延伸护理期带管患者的并发症发生率仍然居高不下[8-9]。随着社会的发展及人们生活水平的提升，医院从躯体护理向身心护理医学模式转变，电话随访因其开放而延伸的服务形式较为患者及家属接受，为出院患者及时便捷获取康复保健指导与咨询的最佳方式[10]。出院PICC带管患者导管自护能力、依从性及规范化的健康宣教都是影响PICC置管后并发症发生的关键因素。规范PICC带管患者延伸护理期的维护及健康教育，提高护士PICC导管延伸护理随访率迫在眉睫，我院肿瘤二病区于2015年10月-2016年3月组织“心之圈”QCC活动，取得一定成果汇报如下。

1.方法

1.1品管圈小组的组建

肿二病区全体护理人员采取自愿报名的方式成立QCC小组，QCC小组成员含圈员5名、辅导员1名、圈长1名。由科室护士长担任辅导员，肿瘤专科护士担任圈长，圈长明确圈长及圈员的对应工作职责，进行工作分配。

1.2选定活动主题

全体圈员利用头脑风暴法提出认为在临床工作中有价值的、迫切改正的问题，筛选出5项活动内容进行投票，根据主题评价表，采用“5、3、1”计分方式，选定活动主题为“提高护士PICC导管延伸护理随访执行率”。

1.3拟定活动计划

活动周期为20周，按照品管圈十大步骤，绘制甘特图：第1周：QCC理论培训、小组建设；第2周：选定主题；第3～4周：QCC拟定活动计划；第4～5周：现状把握；第5～7周：设定目标，目标设定与解析，分析现状及追究原因；第7周：对策拟定；第7～14周：对策实施；第15～16周：效果确认；第16～19周：活动标准化，研讨改进；第20周：成果汇报。

1.4设置衡量标准

采用问卷调查法，根据现有的PICC导管维护健康教育资料结合参考文献自行设计调查问卷，问卷设计完成后由圈长和辅导员同时进行2轮修改，最终确定问卷包含31题。问卷题型为判断题，患者回答正确判断为即得1分，推之回答错误或未回答判断即得0分，将患者所得分数转换成百分制。

1.5把握现状

于2015年10～11月采用方便抽样法选择74名患者在QCC活动干预前测量其知信行水平，运用QCC活动进行有针对性的跟踪教育2个月，拟于2016年1～2月再次发放调查问卷，监测护士延伸护理随访执行率情况分析。将工作过程绘制成工作流程图，能较清晰地查找原因和制定对策。

1.6设定目标

根据“5W1H”原则，从护士、患者、材料、规范等方面制定“PICC带管患者延伸护理记录表”，统计各因素对不良项目的影响大小，根据柏拉图“80/20法则”，确定改善重点比例为87.86%，以患者因素和规范因素为最主要的改善重点。以工作年资（40%）、学历改善能力（30%)、护士层级（40%)为标准，“心之圈”平均圈能力为73.17%。带入目标值计算公式可得出：目标值=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）。由调查可得，活动前PICC带管延伸护理期患者导管维护知信行评定护士随访执行率48.95%，故其目标值为80.42%。

1.7解析原因

全体圈员集思广益，发挥团体智慧，演绎鱼骨图对人员、方法、材料环境、管理四个因素进行针对性讨论。根据“三现原则”找出真因，最终确认患者延伸护理期相关知识缺乏及缺乏统一的健康教育规范流程是导致护士不愿随访的主要原因。

1.8拟定对策

全体圈员依据“5W1H”原则对解析后的真因进行讨论、思考，针对真因找出解决问题的方案逐条列出，再对每一条方案依据可行性、经济性、圈能力进行评价，采用“5、3、1”分评分标准。选取大于75分的方案进入对策群。最终确认对策群为：①为患者制定围化疗期PICC全程健康教育维护卡和手册；②制定健康教育实施标准及流程；③举办科内护士培训，规范健康教育操作流程。

1.9实施对策与检讨

运用PDCA循环，进行对策实施，定期召开圈会监督实施的效果，评价效果后及时反馈。

1.9.1统一标准，强化对护士的培训与考核全科统一健康教育内容，由具有资质的高年资护士亲自传授对患者及家属进行健康宣教时的重点及注意事项；利用圈会、晨会、月会等普及PICC带管出院患者自护相关知识，使用情景演练培养护士的自信心、沟通能力，强调提高患者导管维护知信行水平的意义及重要性；培训后对圈员进行理论与实际操作的考核，均须达合格后方可进行宣教。

1.9.2制作《PICC带管患者延伸护理健康教育手册》手册内容包括PICC带管患者出院后每日观察要点及日常活动指导、每周导管维护提示和紧急情况的处理等部分。并附《PICC带管患者延伸护理自护记录卡》供患者每天记录所观察的情况（如置管肢体局部情况、导管情况、有无发热及臂围长度等)和日常活动情况；《PICC带管患者延伸护理导管维护记录卡》供维护护士填写患者每次进行导管维护的情况（包括导管基本情况、维护日期、臂围、手臂局部情况、导管外露长度、敷贴、正压接头、冲管与封管及备注情况等）。

1.9.3实施标准的健康教育流程及规范制定《PICC带管患者延伸护理导管维护健康教育执行单》，每位患者带管出院前，由规范培训后的护士对患者本人及家属进行规范化的健康教育，发放《PICC带管患者延伸护理健康教育手册》，强调每日观察和日常活动内容，教会患者填写手册后续的《PICC带管患者延伸护理自护记录卡》，核实患者及家属电话信息，告知每周定期有护士对其进行电话随访，核实患者有无漏做及有无并发症的发生。对于高龄、文化程度低、对导管维护信念不足、首次置管的患者于护士随访中再次针对性的强调，必要时加大随访频率。

1.9.4建立健康教育反馈和再教育制度在患者每周进行导管维护时定时电话随访监督其《PICC带管患者延伸护理自护记录卡》的记录情况，根据患者反映情况及时给予鼓励和肯定并了解其对健康教育知识的掌握程度，及时详细回答患者的问题；定期召开圈会，针对QCC活动中患者及家属反馈遇到的问题和突发情况进行共同商讨，找出解决方法。

2.结果

研究结果包括有形成果和无形成果两部分。

2.1有形成果

2.1.1患者一般资料最初纳入研究的74名患者，死亡6名，失访2人，最终66名患者完成研究，其中男性28名，女性38名，平均年龄为（57.41±2.06）岁。该组患者均为第一次置管且一次置管成功，均采用巴德公司生产的PICC导管。

2.1.2QCC进步率与目标达成率QCC进步率的计算公式：QCC活动总得分进步率=（改善后-改善前)/改善前×100%=（85.83%-48.95%）/48.95%×100%=75.34%；目标达成率=（改善后-改善前)/（目标值-改善前）×100%=（85.83%-48.95%）/（76.40%-48.95%）×100%=134.35%。

2.2无形成果

圈员间感情融洽，工作现场轻松愉悦，采用问卷形式，运用雷达图从QCC品管手法、团队凝聚力、沟通协调能力、自信心、责任心、解决问题能力、积极性和管理意识方面等6方面对圈员进行无形成果调查，每人每项最高5分，最低1分。结果显示，“心之圈”活动前后圈员各项无形成果均值比较有统计学差异（P＜0.01），其中品管手法的运用成长值最多，个人素质修养、沟通协调能力、责任心、自信心和积极性成长值次之。

3.讨论

3.1提高护士PICC导管延伸护理随访的重要性

有目共睹，PICC导管适用于肿瘤患者规范、长期的化疗，而化疗间歇期患者需要带管出院回家休息和恢复[11]。因此延伸期护士随访患者能否按时、规范地进行PICC导管维护直接关系到导管留置时间的长短[12]。健康教育相关行为的知信行理论模式[13]人类行为改变是一个连续的过程，分为获取知识、产生信念和形成行为三个部分，其中知识是形成信念与态度的基础，正确的信念与态度是改变行为的动力，只有建立起一种积极的信念和正确的态度，才有可能形成有益于健康的行为。因此，提高护士PICC导管延伸护理随访率简而言之就是提高PICC带管患者延伸期导管维护知信行水平，加强患者导管维护依从性和成效性的关键，同时也是护士加强PICC导管围化疗期管理的重要方面，对患者和家属进行规范、合理、准确的带管出院健康教育能提高患者的知信行水平，提高患者的自护能力，改善其舒适度，提高患者对护士的满意度，为医院、科室创造良好的社会品牌效益。

3.2QCC活动可提高护理人员的综合素质

QCC活动是全员参与的改善活动，是尊重人性的管理方式，因此其必然适用于服务业和护理行业[14-15]，能够解决管理过程中护士认为管理者“并不听他们的意见”的问题[15]。护士在QCC活动中，通过共同参与、集体讨论等过程，提高了护士个人的综合素质和集体向心力，增加了归属感和成就感。同时创造了轻松愉快的工作环境，明显提高了护士的工作积极性，充分展现了护士的个人才能，挖掘其工作和学习潜力，护士也通过QCC活动掌握了“80/20法则”“5W1H”原则和QC手法，如查检表、甘特图、柏拉图、鱼骨图及雷达图等，有利于提高分析问题和解决问题的能力[16]，形成持续质量改进的科室氛围，为科室创建护理品牌添砖加瓦。

4.检讨与改进

本期QCC活动采用仍九大步骤、七大手法进行原因分析，提高护士PICC导管延伸护理执行率，提升患者PICC维护依从性，降低并发症的发生。但工作期间仍有拖拉、赶工现象，对真因验证缺乏反向循证，对策拟定不够全面，有些对策实效性有待观察，标准化有待专家认证，待下期持续改进。

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