新形势下医院医疗保险与支付方式

魏巍

【摘要】随着全民医疗保险时代的到来，我医院身为藏区首批基本医疗保险定点机构，正面对着前所未有的挑战和机遇。医院主动适应形势，把握医改发展新形势，确保医疗保险工作顺利进行。

【关键词】医院医疗医疗保险支付方式

【中图分类号】R19【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）28-0373-02

医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障。医疗保险制度通常由国家立法强制实施，是国家医疗卫生体制“三项改革”之一[1]。医院主动适应形势，根据总部“关于军队医院要积极参与地方社会医疗制度改革”的要求，成为医保定点医疗机构，多年来在为医保病人提供优质高效的医疗服务的同时，也为医疗制度改革做出了贡献[2]。

一、西藏医疗保险实现全民覆盖

随着国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，医疗保险制度覆盖城乡居民，自2001年12月西藏自治区城镇职工医疗保险制度启用至今，西藏地区医疗保险覆盖率已达到100%。以2007年10月西藏自治区出台的城镇居民基本医疗保险制度为标志，率先在全国实现医疗保险全民覆盖。

自和平解放以来，国家队西藏地区农牧民一直实行免费医疗政策，对医疗人才实行全国对口支援。2003年全国普及新型农村合作医疗，自治区人民政府在传统免费医疗的基础上，充分汲取新型农村合作医疗制度的优点，建立了具有显著地方特色的农牧区医疗制度[3]，解决了农牧民看不起病、看病难的问题。随着全民医疗保险时代的到来，我医院身为藏区首批基本医疗保险定点机构，正面对着前所未有的挑战和机遇。医院主动适应形势，把握医改发展新形势，确保医疗保险工作顺利进行。

二、结合藏区特色走新型医疗保险道路

1、基本情况西藏自治区医疗保险主要由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农牧区合作医疗构成，逐步实现了从城镇到农村、从职工到居民的全覆盖，方便群众就医，减轻城乡居民医疗负担，促进社会稳定[4]。医院领导高度重视，成立了基本医疗保险定点医疗机构领导小组，成立了医保办，落实了医疗保险制度的总体目标：坚持以病人为中心，降低医疗成本，提高医疗质量。健全医保制度、完善管理机制，既严格执行医保政策，履行医保服务协议，又提高了参保患者的满意度和医院的信誉度。

2、支付方式为加强基本医疗保险基金管理，完善医疗保险支付制度，建立风险共担机制，经与西藏自治区医疗保险局协商确定，实行“总额预算、按月结付、超支分担、结余留成”的结算办法。

（1）总额预算、按月支付在每年一季度前根据医院前三年参保人员住院人数、住院总费用、统筹基金应支付情况及其增长率和年终考核情况，综合考虑医疗需要和基金承受能力，根据医院等级、服务数量、项目、价格，以及物价指数变动等各种因素确定本年度的总额预算指标。医院每月收到根据总额度预算指标确定的按月平均划分后扣除预留10%作为保证金后的额度。

（2）超支分担、结余留成年终基本医疗保险“实际住院统筹基金支付费用”超过本年度“预算总额”的，超出部分的计算按每年签订协议的条款支付承担；年终基本医疗保险“实际住院统筹基金支付费用”未超过本年度“预算总额”的，在保证医疗服务质量和水平并经年终考核合格后，留归医院。

三、加强质量监管，提高医保政策执行能力

医院承担着提供医疗服务和控制医疗费用的双重作用[5]，医院在为参保人员提供医疗服务，满足基本医疗的同时还必须兼顾国家、社会、患者的各方利益。医院根据国家及地方的医疗保险政策，结合本院实际情况，由熟悉医保政策、沟通能力强同时又具备临床经验的人员来进行审核，达到在院病历时时监控，出院结算前再度审核的“双审”要求。做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，在保证和提高医疗服务质量的同时，有效控制保险费用的过快增长。

西藏自古就有世界屋脊一称，高海拔、氧气含量低，艰苦的环境、恶劣的气候、闭塞的交通制约着西藏医疗保险事业的发展，医院主动学习新的政策，积极与医保管理部门沟通学习，改进工作，更好的为参保患者提供优质高效的医疗服务。

参考文献

[1].www.baidu.zhidao.com；

[2].杨亚群.孙玲.任俞江.郑波.新形势下军队医院如何做好医疗保险管理工作.全军卫生经济管理学术研讨会论文集.381页；

[3].西藏医疗保险实现全民覆盖.西藏那曲新闻网，2007.11(27)；

[4].计明南加.在拉萨地区2009年医疗保险定点机构考核总结会议上的讲话，2009.12（30）；

[5].栾端.高峰.曲松涛.医疗保险患者医疗费用控制方式探讨{J}.中国卫生经济，2010,29（3）：43—45。