新生儿疼痛管理

杨艳李润

关键词：新生儿；疼痛；管理

自从Anand等[1]在80年代用实验证实新生儿能感受痛觉刺激以后，越来越多的研究表明，不论是早产儿还是足月儿，都有感受疼痛的能力。疼痛经历不仅造成婴儿近期的生理、行为、激素代谢水平的紊乱，还将可能导致严重的远期后果，造成感知行为和神经功能上的损害，这将会给家庭和社会带来沉重的负担。应当引起临床重视，并给予相应的措施，减轻疼痛。现就新生儿疼痛的定义、来源、影响、评估、治疗及护理措施等内容作一综述。

1新生儿疼痛的定义

国际疼痛研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofPain，1ASP）将疼痛定义为：一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观性感觉，无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性”。IASP[2]在疼痛的定义中补充说明“疼痛的表达，在某种程度上可以降低个体正经受的伤害。Anand等就新生儿疼痛提出了另一观点，认为疼痛为新生儿的潜在性特质，是个体发育早期的组织损伤信号系统，并提出新生儿期疼痛的生理和行为反应可替代主观自述而作为有效的评估疼痛的指标。

2新生儿疼痛的来源

一些研究者发现，新生儿从一出生就开始接受的检查，都会给其带来生理上的疼痛，之后各种频繁的治疗更让新生儿屡次暴露于疼痛当中。Peter[3]认为，新生儿疼痛的来源主要是各种致痛性操作，如足底采血、动静脉穿刺、各种注射、气管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染、手术等也可以引起疼痛。而对于较小的早产儿，如更换尿布、体温测量等日常的护理操作，长期暴露于明亮的光照中等因素对新生儿来说，与疼痛联系在一起，也是一种不良刺激。

Howard[4-6]等研究发现，新生儿87%的疼痛经历和必需的治疗和护理行为有关，每个新生儿在住院期间平均会有118次疼痛经历，部分胎龄小于24周的早产儿在NICU住院期间将经历约500次疼痛。国外调查资料显示，在NICU中声音的水平在50～90dB，最高可达200分贝，远远超过了1997年美国儿科学院环境健康委员会建议的NICU最安全的声音水平（45分贝以下），这也会给新生儿带来疼痛的不适感觉。

3疼痛对新生儿的影响

生后早期为新生儿中枢神经系统发育的关键时期，其间易受环境的影响，对包括疼痛在内的一系列急性应激，产生以内分泌、免疫、植物神经和行为改变为特征的适应性反应。一旦适应性反应失代偿或代偿过度，则导致机体与环境间的动态平衡紊乱，从而造成一系列的近期和远期不良影响。

3.1近期影响疼痛刺激可引起机体的全身反应，如代谢增加，心血管机能不稳定，灌注减少，呼吸、免疫改变，代谢耗氧量增加，病情恢复差等[7]。对于需要稳定生理状态的极低出生体重儿和危重儿，操作性疼痛所致的生理、行为变化可加重其病情。疼痛还可影响新生儿睡眠与觉醒状态、食欲、母婴交流等。

3.2远期影响疼痛引起的远期影响有发育迟缓，中枢神经系统的永久损伤以及情感紊乱[8]。反复致痛经历可引起颅内压波动，导致脑室内或脑室周围出血，使新生儿对疼痛的反应性和敏感性降低。尤其是早产儿，其应激调控系统会发生改变，严重影响脑的发育[9]。Anand和Scalzo[10]研究指出，反复的疼痛刺激可损害新生儿神经细胞的发育，并引起一系列行为改变，如焦虑、注意力不集中、活动过度甚至紊乱等，这些结果对新生儿以后的社会交流、行为和自我调节能力均造成影响。

4新生儿疼痛的评估

新生儿对疼痛不会语言表达，我们只能通过细微的生理和行为表现来评估。

4.1生理指标评估新生儿疼痛时主要表现为心率和呼吸增快、血压升高、颅内压波动、氧饱和度和氧分压下降、外周血流减少、掌心出汗、瞳孔扩大等。这些表现持续时间短，既客观又敏感，可作为疼痛的生理性评估指标，并应在疼痛刺激后短时间内评定。但是生理指标对痛觉的特异性不强，并且受新生儿自主神经系统不完善的影响，可能导致测量结果的不确定性，必须与行为评估方法联合应用。

4.2行为表现评估新生儿疼痛的行为表现主要是哭、面部表情改变和身体运动。由疼痛引起的哭声较尖锐，持续时间长，次数多。但早产儿很少哭，即使受到疼痛刺激，哭闹时间也很短；危重儿因为衰竭无力也很少哭，或因气管插管导致声门阻塞而无法哭。因此，哭声不是评估早产儿或危重儿疼痛有效、可靠的标准。典型的面部疼痛表情包括皱眉、眼睛紧闭、鼻唇沟加深、嘴水平张开或向两侧牵扯等，这些是最可靠的疼痛指标，且持续时间最长[11]。目前，通过新生儿面部编码系统（NFCS）可以有效地判断足月儿、早产儿的疼痛。足月儿和早产儿对疼痛的身体运动反应表现不同：足月儿对疼痛刺激常表现出明显的肢体运动和躲避反射，如四肢屈曲、上肢挥动、握拳或手指展开、肌肉僵直等，而危重早产儿则表现出四肢肌张力低下、松弛或紊乱。

4.3其他疼痛可引起烦躁不安、反应低下等改变，同时还包括食欲减退以及睡眠-觉醒状态的改变，这些也是新生儿疼痛评估的重要指标。

4.4综合评估新生儿疼痛由此可见，要客观、有效地评估NICU住院新生儿的疼痛就要采取综合评估的办法。综合评估新生儿疼痛是通过选择某些行为和生理性指标，用评分的方法判断新生儿疼痛。这类方法有新生儿疼痛评分量表（NIPS）、新生儿量表（SUN）以及早产儿疼痛评分（PIPP）、CRIES量表等。

5新生儿疼痛的治疗和护理措施

新生儿疼痛的治疗和护理目标是尽可能降低疼痛强度，缩短疼痛持续时间，减少因疼痛引起的能量消耗。应提供危险性最小而且效果最好的干预措施，提高新生儿应付疼痛的能力，促进其生长和病情恢复。

5.1提高疼痛意识提高工作人员对疼痛的认识，将疼痛作为除体温、脉搏、呼吸及血压以外的第5项生命体征。对NICU医护工作人员加强理论和操作技术的培训，操作时动作轻柔，技术熟练，尽量减少有创操作刺激，避免给新生儿带来不必要的痛苦。

5.2改善病室环境新生儿病室应避免强光，高噪音。播放轻柔舒缓的音乐，可通过调节光线强度，制造暗环境模拟胎儿期子宫内环境，降低新生儿的压力水平，减少能量消耗，使其更好地应付疼痛。

5.3用药护理在进行预防时，采用药物可能会导致不同程度的不良反应出现，同时对于新生儿在临床中的用药剂量以及适应症不太容易掌握，因此此方法不作为首选。在临床中最常用的药物有阿片类，如吗啡、芬太尼，经静脉给药，适用于中重度新生儿疼痛[12]。非阿片类药物有对乙酰氨基酚、苯二氮卓类，可口服或直肠给药，也可静脉给药，适用于中度疼痛治疗。选择药物时应注意长期使用一些镇痛药和催眠药会降低呼吸和心血管功能，还会产生药物依赖性、耐受性及戒断症状[13]。当停止使用镇痛药时，应反复评估新生儿，以确保疼痛得以缓解及无明显戒断症状，然后逐渐降低药物剂量，直至停用。使用镇痛药时应保证充足的氧供，密切监测新生儿生命体征的变化，药物临床疗效及不良反应。

5.4采血足跟采血是NICU最常见的应激操作。研究显示[14]，足跟外侧采血具有成功率高、痛苦少的优点。然而，新生儿反复足跟采血能形成继发性痛觉过敏。Larsson等[15]研究指出，静脉采血不仅较足跟采血有效，而且造成的疼痛比足跟采血轻。现在主张对于次数不多的采血，采用静脉采血为好。对需要反复采血的新生儿最好置入静脉或动脉导管，以便随时采血。同时注意严格遵守操作规程。

5.5体位治疗疼痛的体位治疗主要为保持屈曲体位和包裹襁褓。Ward等[16]研究发现，在给新生儿实施致痛性操作时，护理人员将两手分别置于新生儿的头部和双脚，并使其成屈曲体位，可显著降低各种致痛性操作所产生的疼痛，尤其对气道吸引产生的疼痛，效果更明显。鸟巢式的体位是包裹襁褓方法之一，可提高新生儿自我调节能力，减轻疼痛。据有关研究[17]发现，在进行新生儿足跟采血时给予其俯卧位能够明显降低新生儿疼痛反应，并且进一步提高舒适程度。

5.6抚触诱导性治疗抚触诱导性治疗主要有按摩、摇晃、拥抱、肌肤接触等无痛性触觉刺激，可刺激，可增加新生儿的安全感，可与袋鼠式护理协同应用。护理人员对新生儿轻柔的抚摸、按摩和亲切的呼唤，可刺激迷走神经改变以及缘原羟色胺作用，从而满足新生儿情感的需要，使其身心受到抚慰，消除孤独、焦虑、恐惧等不良情绪，减少应激行为，调节行为状态，提高应对疼痛的能力，并促进婴儿生长发育，增强免疫力[18]。

5.7非营养性吸吮（NonnutritiveSucking，NNS）NNS也就是在新生儿口中放置安慰奶嘴，但并无母乳或其他液体吸入，以增加其吸吮动作。当婴儿达到30次/min的吸吮频率时，非营养性吸吮就能够发挥止痛作用。最初的研究显示，新生儿使用NNS后，体重增加，活动减少，心率下降，呼吸和胃肠功能改善。最近研究发现，NNS还可提高氧饱和度，减轻由操作引起的疼痛，缩短住院时间，且无任何不良反应[19]。NNS和襁褓包裹比较，起效更快，但作用短暂，除去后疼痛症状迅速反弹；襁褓包裹起效慢，但作用持久。具有关研究报道[20]，新生儿足跟采血通过NNS能够达到镇痛效果。

5.8蔗糖水Benis[21]研究发现，口服蔗糖水可以有效缓解侵入性操作引起的疼痛哭闹和行为异常。同时，也有研究发现，重复剂量口服蔗糖水比单次剂量口服止痛效果好[22]，蔗糖水通过甜味刺激激活内源性阿片途径，产生镇痛疗效，因此只能通过口服而不能从胃管注入。应注意病情危重的有坏死性结肠炎症状的新生儿不宜口服蔗糖水，最好采用其他镇痛措施[23]。口服蔗糖水每天不应超过8次，稀释的蔗糖水储存时间不应超过24h。葡萄糖水也具有镇痛作用，但疗效不及蔗糖水。研究发现，蔗糖水和NNS具有协同作用，对抱在怀中的新生儿同时给予蔗糖水口服，其镇痛效果也很显著[24]，乳糖（母乳中含有乳糖）无镇痛效果，葡萄糖水也具有镇痛作用，但效果不及蔗糖水[25]。

综上所述，尽管对新生儿疼痛的防治措施有了很多进展，但问题仍然存在。应加强护理人员对新生儿疼痛的认识，在进行各项治疗、护理操作前给予新生儿疼痛的评估，并采取适当的干预措施，多做关于新生儿疼痛方面的研究和探索，为新生儿提供舒适的环境和护理，减少由于疼痛给新生儿造成的不良反应和机体伤害。

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